下肢深靜脈血栓的護(hù)理進(jìn)展

蔣瑩瑩，覃夢萍，麻新靈

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2011級護(hù)理本科（英語方向），廣西 百色 533000 E-mail：maxinling56＠126.com；2.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西 百色 533000）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液在下肢深靜脈腔內(nèi)異常的凝結(jié)，引起靜脈管腔阻塞、血液回流障礙，是血管外科的常見病，好發(fā)于下肢，多見于高齡、肥胖、惡性腫瘤、產(chǎn)后、長期口服避孕藥等人群，輕者下肢腫脹、疼痛，重者引起下肢壞疽，甚至并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），危及生命。因此，護(hù)理與預(yù)防工作變得尤為重要，現(xiàn)就其護(hù)理、預(yù)防等方面的問題綜述如下：

1 DVT 發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)資料

十九世紀(jì)中期（1946 年），Virchow 的靜脈血栓三大成因“靜脈血流滯緩、血液的高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷”，至今仍被沿用，三大發(fā)病因素相互作用，同時存在，并由其中一個因素起主導(dǎo)作用［1］?；颊叩淖陨硪蛩丶昂喜⒌募膊。ㄈ绺啐g、產(chǎn)后、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙者、長期臥床、下肢靜脈曲張等）均可導(dǎo)致 靜 脈 血 栓 形 成［2］。2003 年 White［3］在 靜 脈 血 栓 栓 塞（VTE）流行病學(xué)研究中，綜合美國多家醫(yī)學(xué)中心報道，將年齡、性別做標(biāo)準(zhǔn)化處理，表明美國有癥狀靜脈血栓發(fā)病率約為71～117／10萬，其中2／3的患者表現(xiàn)為DVT，約1／3為PE。并指出即使接受抗凝治療仍有6%的患者出現(xiàn)血栓再發(fā)，在PE確診后的一個月內(nèi)，病死率高達(dá)12%。我國上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者2009年對經(jīng)下肢深靜脈順行造影確診的2 742例DVT 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，DVT 占下肢靜脈疾病的22.39%，男女之間患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常見的臨床癥狀有患肢腫瘤（92.34%），淺靜脈曲張（32.57%），皮膚色素沉著（24.95%）及潰瘍形成（18.45%）。主要危險因素有年齡＞40歲（76.29%）、手術(shù)操作（12.96%）、嚴(yán)重創(chuàng)傷史（8.42%）、妊娠和產(chǎn)褥期（4.87%），原發(fā)性血液高凝綜合征（0.22%）也是不可忽略的危險因素［4］。

2 DVT 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 環(huán)境舒適，溫度適宜（25 ℃左右）。飲食上，宜進(jìn)食低脂、高纖維素、易消化的食物，可預(yù)防便秘，保持大便通暢，以免腹壓增高影響下肢靜脈回流。忌食辛辣肥厚食物，以免增加血液黏稠度，加重病情。吸煙患者應(yīng)戒煙，因煙草中的尼古丁會引起血管痙攣加重血栓形成。急性期過后（即恢復(fù)期）堅(jiān)持藥物治療和物理治療，應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動，增加肌肉收縮，加速靜脈回流，防止新的血栓形成。運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，不可急于求成，強(qiáng)度以活動后不感疲勞為度。積極預(yù)防并發(fā)癥，如高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常更換體位，能有效預(yù)防感染同時能預(yù)防壓瘡的發(fā)生［5］。

2.2 患肢護(hù)理 下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張是下肢DVT 的三大癥狀。因此護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察患肢周徑及顏色的變化。急性期長期臥床骨折制動者應(yīng)主動或被動加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，臥床休息并抬高患肢20～30cm（高于心臟水平），可促使靜脈回流，減輕水腫［6］。有學(xué)者指出，“冷熱敷均不利于疼痛的緩解及側(cè)支循環(huán)的建立”。因冷敷會引起血管收縮，而熱敷則加快組織代謝，使耗氧量不斷增加，影響患肢的恢復(fù)［7］。此外，不能隨意按摩患肢或者做過于劇烈的運(yùn)動，以免造成栓子脫落，同時應(yīng)加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)，預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生。為預(yù)防瘀滯性皮炎、慢性潰瘍等并發(fā)癥，應(yīng)注意患肢的皮膚清潔。2.3 溶栓治療的護(hù)理 溶栓患者應(yīng)減少肢體活動，做翻身護(hù)理時，動作要輕柔，避免用力加壓。溶栓導(dǎo)管的護(hù)理是治療的關(guān)鍵，直接關(guān)系到溶栓治療的效果。溶栓導(dǎo)管的頭端具有多側(cè)孔，直接留置在難以抽吸血栓的靜脈內(nèi)，經(jīng)微量泵將高濃度的溶栓藥物直接灌注進(jìn)入血栓中，能最大程度地發(fā)揮溶栓效果［8］。溶栓導(dǎo)管留置時間不宜過長，建議可保留十天［9］。按計(jì)劃、定時、定量用微量泵輸入肝素鈉、低分子右旋糖苷、尿激酶等藥物，以尿激酶最常用（但由于穩(wěn)定性差，需現(xiàn)配現(xiàn)用）［10］。定時更換敷料，導(dǎo)管引出部皮膚每日用0.5%碘伏消毒，防止局部感染和菌血癥的發(fā)生［11］。同時應(yīng)注意溶栓治療的禁忌證及并發(fā)癥，常見的禁忌證有：近期出現(xiàn)活動性胃腸道大出血，兩個月內(nèi)發(fā)生了腦血管意外，顱內(nèi)、脊柱或外科手術(shù)，活動性顱內(nèi)病變，未控制的高血壓，出血性糖尿病等。最常見的并發(fā)癥是出血，常在肺動脈造影股靜脈穿刺部位處形成血腫［12］。

2.4 介入治療的護(hù)理 對于做介入治療的患者，應(yīng)注意每日定時、定部位測量患肢周徑并做記錄［13］。腔靜脈濾器（IVCF）的應(yīng)用，能有效減少栓塞的發(fā)生［14］，但使用過程中應(yīng)注意觀察有無胸痛、胸悶及呼吸方式的改變，防止血胸、氣胸形成，穿刺后應(yīng)用沙袋壓迫6h；經(jīng)導(dǎo)管行順流溶栓時，配合肢體升壓、按摩等可使效果更顯著［15-16］。治療初期盡量減少長時間制動，24h后可下床活動。治療后，除采用加壓包扎法壓迫穿刺點(diǎn)4～6h外，還需將穿刺側(cè)下肢伸直并制動6～8h［17］。

2.5 預(yù)防出血 出血是下肢DVT 最常見的并發(fā)癥。治療護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察切口、穿刺點(diǎn)、皮膚、黏膜、牙齦有無出血點(diǎn)，有無血尿、黑便，定時檢查凝血時間、大便隱血試驗(yàn)、凝血酶原時間。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)動作輕柔，防止機(jī)械性損傷。

2.6 肺栓塞的護(hù)理 肺動脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)或不及時可導(dǎo)致患者死亡。據(jù)報道，下肢DVT 引發(fā)肺栓塞的概率為20%～50%［18］。PE 通常出現(xiàn)于血栓形成1～2周［19］。由于栓塞早期臨床表現(xiàn)輕微，嚴(yán)重時又缺乏特異性表現(xiàn)，易與其他疾病混淆，導(dǎo)致漏診。臨床常見的鑒別癥狀有：呼吸困難（84%～90%），胸痛（70%），咯血（30%），驚恐（45%），咳嗽（37%），暈厥（13%），少數(shù)患者還出現(xiàn)腹痛現(xiàn)象［20］。因此，在預(yù)防DVT 的同時，護(hù)理人員要密切觀察患者有無突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，為防止PE 的發(fā)生，治療早期應(yīng)絕對臥床休息2～3周，給予高流量4～6L／min吸氧，若出現(xiàn)肺水腫及時加壓給氧，并在濕化瓶加入20%～30%酒精以降低肺泡表面張力，改善通氣功能［21］。有學(xué)者指出，術(shù)后早期下床活動不會增高PE 發(fā)生率，多普勒造影顯示活動后的靜脈血栓較臥床休息的小，同時發(fā)現(xiàn)適當(dāng)活動后患者下肢腫脹和疼痛明顯減輕［22］。

2.7 心理護(hù)理 下肢DVT 患者常因下肢疼痛、腫脹、對疾病認(rèn)識少且擔(dān)心預(yù)后情況，易產(chǎn)生焦慮和悲觀情緒。護(hù)理中應(yīng)注意患者心理護(hù)理，多溝通，增加患者的安全感，耐心講述與本病相關(guān)的知識、治療方法、原理及預(yù)后，講解治愈的病例，讓患者消除疑慮，減輕心理負(fù)擔(dān)，增加信心，積極接受和配合治療，教會患者通過轉(zhuǎn)移注意力來減輕疼痛的方法，并學(xué)會充分表達(dá)自己的情感。多給患者鼓勵、支持，同時與患者家屬進(jìn)行良好溝通，使其了解病情，建立良好的社會支持，使病人在情感上、生活上得到更多的支持及更好的照顧，有利于幫助患者盡快恢復(fù)［23］。

3 DVT 預(yù)防與健康教育

3.1 高危人群的預(yù)防 長期臥床、剖宮產(chǎn)后、長期使用避孕藥及偏癱等患者，都是DVT 的高危人群［24-25］，做好預(yù)防工作極其重要。注意下肢深靜脈血栓的特征，以突然出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹最常見?？蔀楦呶Ｈ巳褐v解病因、危險因素及后果，提高警惕性，使其主動接受治療和護(hù)理。如若已經(jīng)發(fā)生，急性期時應(yīng)臥床休息，適當(dāng)抬高患肢，多飲水，預(yù)防便秘。下肢深靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，又以左側(cè)多見，長期肢體制動易引起腘窩部靜脈血淤積，因此臨床上為DVT 高危人群做靜脈輸液或采血時，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇最佳部位［26］。盡量少用對血管有刺激的藥物，如必須使用時應(yīng)充分稀釋并確保針頭在血管內(nèi)后輸入。避免在同一部位反復(fù)穿刺，可用留置套管針，穿刺后可用肝素鈉封管［27］。靜脈輸液時，溶栓藥物應(yīng)交替注射，先患肢后健肢，可有效減少靜脈炎的發(fā)生［28］。

3.2 手術(shù)患者的預(yù)防 術(shù)前了解患者的各方面情況，有利于減少血栓發(fā)生的概率。手術(shù)過程中，在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷而誘發(fā)血栓形成，同時盡可能縮短手術(shù)時間。術(shù)后早期功能鍛煉能有效預(yù)防DVT 的發(fā)生，指導(dǎo)患者正確的活動方法，長期臥床患者可適當(dāng)墊高下肢，進(jìn)行下肢被動活動，給予按摩等護(hù)理，加速下肢血流速度，促進(jìn)淤血的排空，預(yù)防凝血因子的聚集及血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。

3.3 機(jī)械性預(yù)防 臨床上常用的有循序減壓彈力襪、周圍性充氣加壓泵、磁治療帶、壓力抗栓泵、足底泵等。機(jī)械性預(yù)防可減少靜脈淤積，改善局部血液流動情況，增強(qiáng)靜脈泵和肌泵作用，從而降低血栓的形成，同時增加血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性，改變血液的高凝。醫(yī)用壓力襪最常用于預(yù)防DVT，其最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險，且經(jīng)濟(jì)、有效、安全、舒適、無副作用，能有效加速下肢血液流動達(dá)138%［29］。

3.4 藥物預(yù)防 常用的藥物有低分子量肝素（LMWH）、低劑量肝素（LDH）、華法林、右旋糖酐、丹參等。臨床上常采用藥物的聯(lián)合作用，如口服華法林的同時靜注低分子右旋糖酐，收效良好［30］。低分子量肝素是目前臨床最常用于預(yù)防DVT 的藥物，其作用優(yōu)于普通肝素、華法林。低劑量肝素可抑制各種凝血因子及凝血酶的活性，也可作用于血管內(nèi)膜，可增加出血的幾率，但并不增加致命性出血的發(fā)生率，故常用作預(yù)防用藥，還可用于術(shù)后4h皮下注射，預(yù)防血栓發(fā)生［31］。右旋糖酐能降低血液黏稠度，擴(kuò)充血容量，削弱血小板的活動，有效改善血液循環(huán)。血栓再通后前3 個月為預(yù)防復(fù)發(fā)，還要堅(jiān)持口服抗凝藥物，同時告訴患者戒煙、少酒、多飲茶。茶葉具有促進(jìn)抑制血小板聚集、促進(jìn)排泄的作用，每天適當(dāng)飲用少量的酒，對活血有一定作用，有利于疾病恢復(fù)［32］。

4 小結(jié)

綜上所述，下肢深靜脈血栓形成是常見周圍血管疾病，隨著發(fā)病率逐年增加，應(yīng)注意高危人群、手術(shù)患者的預(yù)防，采取有效的治療護(hù)理措施，進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防、藥物預(yù)防等；臨床護(hù)理中應(yīng)注意給予低脂、高纖維素、易消化的食物，注意患肢抬高，避免隨意按摩和劇烈運(yùn)動；對進(jìn)行溶栓治療的患者，應(yīng)注意觀察出血傾向，已經(jīng)出現(xiàn)者應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生；介入治療發(fā)展較快，包括導(dǎo)管溶栓術(shù)、超聲血栓消融術(shù)及ATD 溶栓術(shù)等，如何有效護(hù)理介入治療的患者，臨床研究不足，尚有廣闊研究空間。多方面嚴(yán)密觀察和有效護(hù)理，是實(shí)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的有效防治，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量的重要途徑。

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