經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷原發(fā)性輸卵管癌的臨床價值

孔曉玲，韋興來，晏湘梅

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西 玉林 537000 E-mail：luohuaqiang775＠163.com）

原發(fā)性輸卵管癌是少見的女性生殖道惡性腫瘤，其發(fā)病率僅占婦科惡性腫瘤的0.5%。發(fā)病年齡以40～65歲居多，平均年齡52歲［1］。該病早期無癥狀，體征多不典型，容易被忽視或誤診。中晚期出現(xiàn)陰道排液、下腹痛、陰道流血或盆腔腫塊稱作輸卵管癌“三聯(lián)癥”，陰道排液、盆腔腫塊稱作輸卵管癌“二聯(lián)癥”［2］。本文回顧性分析17例經(jīng)手術(shù)及病理證實為原發(fā)性輸卵管癌患者的超聲診斷資料，分析典型原發(fā)性輸卵管癌的聲像圖及血流特征，以提高原發(fā)性輸卵管癌的超聲診斷符合率，為臨床診治提供客觀診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2014年6月在我院發(fā)現(xiàn)附件包塊臨床考慮可疑為輸卵管癌的病例共31例。患者年齡43～60歲，平均54歲，首診主要臨床表現(xiàn)為：異常陰道排液、陰道流血，腹脹、腹痛，超聲發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊，其中出現(xiàn)“三聯(lián)癥”4例，“二聯(lián)癥”10例。所有患者都經(jīng)手術(shù)與病理檢查，其中確診為原發(fā)性輸卵管癌17例，其他病變14例。

1.2 檢查方法 31例病例均經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查，由兩位以上高年資醫(yī)生共同診斷。使用日立二郎神，日立圖騰，PHILIPS HD11彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)腹凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz，經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭，頻率5.0～7.0 MHz?；颊甙螂壮溆笙冉?jīng)腹部超聲檢查，后排尿經(jīng)陰道超聲檢查，超聲檢查記錄盆腔腫塊的大小、邊界、內(nèi)部回聲，與子宮、卵巢的關(guān)系，有無盆腹腔積液、淋巴結(jié)腫大，以及腫塊實質(zhì)性成分內(nèi)血流分布情況，并采用彩色多普勒測量其血流阻力指數(shù)（RI）數(shù)值，采用最小RI值，取RI＝0.4作為診斷良、惡性腫瘤的界值［3］。分析典型原發(fā)性輸卵管癌的聲像圖特征，與其它盆腔占位性病變相鑒別。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的組間比較采用Fisher確切概率法，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法比較 31例可疑輸卵管癌附件包塊經(jīng)腹部與陰道超聲聯(lián)合診斷后，診斷輸卵管癌14例，其它病變17例。經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為輸卵管癌者17例，超聲漏診3例，超聲診斷靈敏度為82.35%。其中，經(jīng)腹部超聲診斷靈敏度為41.18%，經(jīng)陰道超聲檢查診斷靈敏度為82.35%。17例手術(shù)及病理診斷為原發(fā)性輸卵管癌病例中，經(jīng)陰道超聲診斷14例，誤診3例，其中誤診為卵巢癌1例，卵巢囊腺瘤1例，輸卵管積水1例。其中經(jīng)腹超聲檢查診斷7例，誤診10例，其中誤診為卵巢癌5例，卵巢囊腺瘤3例，附件炎性包塊2例。經(jīng)陰道超聲診斷原發(fā)性輸卵管癌靈敏度高于經(jīng)腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 17例確診原發(fā)性輸卵管癌患者經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果比較

2.2 二維聲像圖表現(xiàn) 17例盆腔腫塊全部位于子宮旁，子宮正?；虺霈F(xiàn)少量宮腔積液，內(nèi)膜無明顯增厚；子宮旁腫塊呈“臘腸形”、“紡錘形”或“橢圓形”；腫塊大?。?5 mm×21 mm×14 mm～99mm×58 mm×34 mm；10 例邊界清晰，5 例邊界可辨，2例邊界不清；內(nèi)部回聲：囊實混合性10例，偏實性4例，類囊性3例（類囊性早期1例誤診為輸卵管積水）；卵巢回聲：11例卵巢邊界可辨，7例回聲正常，4例局部回聲減低，呈團塊狀，邊界清，術(shù)后病理提示轉(zhuǎn)移灶；6例卵巢較難分辨，其中3例腫塊轉(zhuǎn)移侵犯至卵巢，病理報告卵巢正常結(jié)構(gòu)完全消失，腫瘤細胞取而代之，另外3例為卵巢萎縮而顯示不清；6例出現(xiàn)少量盆腔積液，7例出現(xiàn)盆、腹腔淋巴結(jié)腫大。伴異常陰道流血患者5例，出現(xiàn)輸卵管積血聲像（見圖1），輸卵管內(nèi)見密集細小閃動點狀強回聲圖像。

圖1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示左側(cè)輸卵管“臘腸形”改變，近端輸卵管積血聲像圖

2.3 彩色多普勒檢查 未顯示血流信號3例（均為經(jīng)腹部超聲檢查），顯示血流信號14例（經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查10例）。在顯示血流信號14例病例中，血流特征為：血流均出現(xiàn)在腫塊囊壁或?qū)嵸|(zhì)性成分中有血管伸入，為散在點狀或短棒彩色血流信號（見圖2），彩色多普勒血流成像（CDFI）可測低速靜脈血流頻譜及低速低阻力動脈血流頻譜，動脈頻譜RI在0.18～0.50之間，為低阻血流信號（見圖3），與有關(guān)報道附件惡性腫瘤RI＜0.50［4］相符。綜合上述可得出，經(jīng)陰道超聲檢查原發(fā)性輸卵管癌的診斷價值高于經(jīng)腹部超聲。

圖2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查顯示左側(cè)輸卵管癌CDFI聲像圖

圖3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查聲像圖

2.4 病理組織學(xué)檢查 17例原發(fā)性輸卵管癌病理類型：16例為乳頭狀腺癌，1例為乳頭狀腺癌伴鱗化。12例位原發(fā)于輸卵管壺腹部，占70.59%；5例原發(fā)于輸卵管傘端，占29.41%。單側(cè)14例，占82.35%；雙側(cè)3例，占17.65%。組織學(xué)分型：Ⅰ級乳頭型；Ⅱ級乳頭腺泡型；Ⅲ級腺泡髓樣型。三種組織類型為逐步演變過程，乳頭型多為早期病變，而乳頭腺泡型及腺泡髓樣型多為較晚期及惡性程度較高，Ⅰ～Ⅱ級6 例，Ⅱ～Ⅲ級8例，Ⅲ級3例。病理組織圖見圖4。

圖4 患者原發(fā)性輸卵管癌病理組織圖 （HE 10×10）

3 討論

原發(fā)性輸卵管癌是女性生殖系統(tǒng)中非常罕見的惡性腫瘤，病因不明。原發(fā)性輸卵管癌不僅罕見，而且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和可靠的診斷方法，故術(shù)前診斷率低。美國1998～2003年65～69歲年齡段婦女其發(fā)病率顯著增加3.8%［5］。雖然其發(fā)病率極低，但近年來發(fā)病率有增高趨勢，為了減少原發(fā)性輸卵管癌的漏診誤診，所以有必要加強對該病的認識，對臨床早期發(fā)現(xiàn)、術(shù)前診斷甚為重要。

經(jīng)腹超聲結(jié)合彩色多普勒可提高對本病的檢出率，但是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查高頻探頭置入陰道內(nèi)后穹窿位置，無需膀胱充盈，避免了腹壁及腸管脂肪、腸道氣體干擾，能更清晰地顯示子宮及附件腫塊的大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流情況及其與子宮、輸卵管、卵巢的關(guān)系，并且無創(chuàng)、重復(fù)性好，可連續(xù)觀察病變發(fā)展及變化情況，較經(jīng)腹超聲對盆腔的檢查更為準(zhǔn)確，越來越被臨床醫(yī)師及患者所接受。本組經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診14例病例中有7例經(jīng)腹彩色多普勒超聲不能確診包塊性質(zhì)，后改用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲復(fù)查才能確診，經(jīng)陰道超聲診斷原發(fā)性輸卵管癌靈敏性高于經(jīng)腹部超聲檢查。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷原發(fā)性輸卵管癌具有特有聲像圖表現(xiàn)及彩色血流特征，其中注意與輸卵管積液、輸卵管膿腫、卵巢腫瘤鑒別。①本組1例誤診為輸卵管積水為經(jīng)腹部超聲檢查，表現(xiàn)為左側(cè)附件“臘腸形”囊性腫塊，管壁不光滑，管壁內(nèi)可見少許稍低回聲物，未探及明顯血流信號。因此超聲考慮輸卵管積水時，尤其絕經(jīng)前后患者伴有不規(guī)則陰道排液或流血史的患者，建議改用經(jīng)陰道彩色多普勒，應(yīng)注意囊壁是否光滑，積液透聲如何，是否為積血聲像，囊壁上有無乳頭狀物突起，是否可探及低阻力血流。②1例腹痛明顯患者，誤診為炎性包塊，超聲表現(xiàn)為附件囊實混合性包塊，呈“紡錘形”，囊壁厚，不光滑，內(nèi)可見不規(guī)則光斑光團，囊壁及實性光團部分可見短棒狀彩色血流，RI為0.5，血流呈低阻，可顯示正常卵巢回聲。盆腔炎癥性包塊具有較高的血流阻力，與附件的惡性腫瘤無交叉，故能較好區(qū)分良、惡性，且炎性包塊經(jīng)抗感染治療后，腫塊可縮小，腹痛癥狀緩解，而輸卵管癌則無明顯效果。③輸卵管與卵巢在解剖位置上緊密相連，故二者發(fā)病較難鑒別。本組病例經(jīng)陰道彩色多普勒有3例因輸卵管癌轉(zhuǎn)移至到卵巢，腫塊較大，呈紡錘狀，不規(guī)則，偏實性，可見少許液性暗區(qū)，侵犯卵巢，術(shù)后病理卵巢正常組織完全被癌細胞侵犯破環(huán)，腫塊彩色血流RI為0.23～0.48，為低阻力血流，誤診為卵巢癌。惡性腫瘤有新生血管形成，形成動靜脈瘺，均可使RI值降低，不能作為鑒別點。輸卵管癌可發(fā)現(xiàn)正常卵巢結(jié)構(gòu)，但輸卵管癌晚期常轉(zhuǎn)移至卵巢，或者絕經(jīng)后婦女卵巢萎縮，顯示不清，容易造成兩者診斷上的混淆。原發(fā)性輸卵管癌不規(guī)則陰道排液最常見，是重要鑒別依據(jù)，腫塊多為單側(cè)，表面多光滑，腫塊生長在輸卵管管腔內(nèi)膜面，易引起管腔阻塞，超聲表現(xiàn)為較大的管道狀混合性腫塊，液性部分為輸卵管積液或積血，液性與實性兩者界限較清，早期多能顯示正常卵巢回聲，彩色多普勒超聲主要表現(xiàn)為實性部分中有血流伸入，呈短棒狀，腫塊囊壁上有點狀血流環(huán)繞。卵巢癌常無明顯癥狀直到相對晚期，常伴有中到大量腹水，這是重要的鑒別之處，功能性腫瘤可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。腫塊多為雙側(cè)，表面凹凸不平，實性或囊實性，腫塊較大發(fā)生壞死時可見不規(guī)則液性暗區(qū)不均勻分布于腫塊內(nèi)，卵巢形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常，體積增大，彩色多普勒超聲可見較豐富條狀血流穿行于腫塊實質(zhì)中，周邊卵巢包膜亦可見血流環(huán)繞。

隨著經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查在臨床應(yīng)用，不斷積累經(jīng)驗，以及診斷技術(shù)的提高，結(jié)合患者處于更年期或絕經(jīng)期，臨床表現(xiàn)為陰道排液、排血癥狀，有腹痛或附件腫塊者，再根據(jù)特有聲像圖表現(xiàn)及彩色血流特征，可早期診斷原發(fā)性輸卵管癌，給臨床提供有價值的診斷依據(jù)。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：288.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2147-2151.

［3］ Kurjak A，Predanic M.New scoring system for prediction ovarian malignancy based on transvaginal color Doppler sonography［J］.J Ultrasound Med，1992，11（12）：631-633.

［4］ Haratz-Rubinstein N，Russell B，Gal D.Sonographic diagnosis of fallopian tube carcinoma［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，24（1）：86-88.

［5］ Stewart SL，Wike JM，F(xiàn)oster SL，et al.The incidence of primary fallopian tube cancer in the United States［J］.Gynecologic Oncology，2007，107（3）：392-397.