小兒嵌頓性腹股溝疝手法復(fù)位的影響因素研究

黃永，張冬

（江蘇省泗洪兒童醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900 E-mail：hy7973＠163.com）

小兒嵌頓性腹股溝疝是小兒外科常見急腹癥之一，嵌頓物大多為小腸，少部分為回盲部［1］，如不及時(shí)處理，可引起腸缺血、壞死及穿孔，嚴(yán)重威協(xié)患兒生命安全。我院2003年8月～2013年8月，共采用適度鎮(zhèn)靜或復(fù)合麻醉為核心的手法復(fù)位治療1 058例，復(fù)位成功1 009例，效果滿意?，F(xiàn)將資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1 109例嵌頓性腹股溝疝的患兒，男1 050例，女59例，年齡（1.1±0.3）歲，其中＜1個(gè)月3例，1～3個(gè)月51例，3個(gè)月～1歲669例，1～3歲372例，＞3歲14例，其中嵌頓時(shí)間＜6h817例，6～12h191例，12～24h55例，＞24h46例。

1.2 手法復(fù)位適應(yīng)證 ①全身情況好、尿量正常，無(wú)發(fā)熱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜3s、血CRP 正常。②腹軟、無(wú)腹脹，無(wú)壓痛、無(wú)肌緊張，無(wú)血便等情況。③陰囊包塊皮膚色澤正常，觸痛輕，疝塊局部張力小，局部皮膚無(wú)紅腫及皮溫升高者［2］。④超聲檢查無(wú)腸壁增厚、腸道血流正常［3-4］。

1.3 手法復(fù)位的禁忌證 ①嘔吐頻繁伴有脫水、發(fā)熱中毒癥狀者。②有腹膜炎體征或有便血者。③反復(fù)多次復(fù)位失敗者。④陰囊包塊皮膚紅腫、溫度升高，觸痛明顯。⑤超聲檢查提示腸道血流異常，腸壁增厚；血CRP升高；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3s。

1.4 手法復(fù)位的方法 ①常規(guī)予以5%水合氯醛1ml／kg灌腸，或咪唑安定1～3μg／（kg·min）維持靜滴直至患兒進(jìn)入深睡眠后開始復(fù)位；復(fù)位時(shí)術(shù)者立于患兒右側(cè)，左手固定外環(huán)口疝囊并按摩以減輕外環(huán)口水腫，右手四指分開并握住包塊底部沿腹股溝管方向持續(xù)均勻用力擠壓復(fù)位，吸氣時(shí)維持，呼氣時(shí)加壓，反復(fù)多次進(jìn)行，直至疝內(nèi)容物全部回納。②如復(fù)位未能成功，屬難復(fù)性疝，而予收住院積極術(shù)前準(zhǔn)備后，進(jìn)手術(shù)室由麻醉師靜脈注射氯胺酮2mg／kg，患兒安靜后給予骶管穿刺，成功后注入1%利多卡因6～8 mg／kg，平臥于手術(shù)臺(tái)上，再次嘗試手法復(fù)位，不成功者即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。③復(fù)位時(shí)忌用驟然暴力，以免損傷腸管［4］；同時(shí)避免直接向下壓迫包塊，導(dǎo)致腫塊變形，壓力分散，難以復(fù)位。④復(fù)位成功后留院觀察24h，注意有無(wú)腹脹、腹痛及腹膜炎體征，有無(wú)血便等情況。并常規(guī)攝腹部立位片，動(dòng)態(tài)復(fù)查腹部超聲防止腸穿孔漏診可能。

1.5 分組方法 1 109例患兒中符合手法復(fù)位適應(yīng)證的1 058例，其中手法復(fù)位后失敗行手術(shù)治療49例為治療組，不符合手法復(fù)位適應(yīng)證而強(qiáng)行手法復(fù)位并最終手術(shù)治療的51例為對(duì)照組。符合手法復(fù)位適應(yīng)證的1 058 例中嵌頓時(shí)間＜6h 為A組，6～12h為B組，12～24h為C組，＞24h為D 組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料間兩組資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，多組資料間采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料兩組資料間的比較采用t 檢驗(yàn)，多組資料間比較采用方差分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥以及平均住院日的比較 1 058例符合手法復(fù)位適應(yīng)證的嵌頓性腹股溝疝患兒中手法復(fù)位成功1 009例（成功率95.37%），復(fù)位失敗后手術(shù)49例，發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥7例（14.29%），不符合手法復(fù)位的適應(yīng)證而強(qiáng)行手法復(fù)位并最終手術(shù)治療的51例為對(duì)照組發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥19例（37.26%），兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，以及術(shù)后平均住院日，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見表1。

表1 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及平均住院日的比較

2.2 不同時(shí)間手法復(fù)位患兒治療后結(jié)果的比較 符合手法復(fù)位適應(yīng)證的患兒在不同時(shí)間進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位的成功率，復(fù)位后并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，平均住院時(shí)間組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 不同時(shí)間手法復(fù)位的患兒治療結(jié)果的比較

3 討論

小兒嵌頓性腹股溝疝是小兒外科常見急腹癥，嵌頓物最常見為小腸，如不及時(shí)處理，可引起腸壞死、腸穿孔等嚴(yán)重的后果［5］，必須急診手術(shù)。但急診手術(shù)存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)加高、手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后復(fù)發(fā)率及睪丸萎縮發(fā)生率均較擇期手術(shù)高［6］。因此，對(duì)于大部分嵌頓性腹股溝疝患兒，行手法復(fù)位后擇期手術(shù)是最佳選擇。

以往觀點(diǎn)均認(rèn)為嵌頓時(shí)間長(zhǎng)短是能否手法復(fù)位的決定因素，但有部分患兒雖嵌頓時(shí)間＞12h，往往麻醉后包塊常自行回納，而不得不暫停手術(shù)；表明復(fù)合麻醉下腹肌松弛，內(nèi)環(huán)口緊張度下降對(duì)復(fù)位的成功率亦有重要影響。我們通過(guò)對(duì)近10年1 100余例小兒嵌頓性腹股溝疝手法復(fù)位的臨床研究認(rèn)為，嵌頓性腹股溝疝是否可行手法復(fù)位與嵌頓的時(shí)間以及疝環(huán)的松緊密切相關(guān)，而通過(guò)高頻超聲檢查對(duì)嵌頓腸道或其它組織血流改變以及水腫具有較高的敏感性［7］，來(lái)判斷內(nèi)環(huán)口松緊度。對(duì)于符合手法復(fù)位適應(yīng)證而通過(guò)高頻超聲檢查內(nèi)環(huán)口緊張度不明顯的患兒，通過(guò)常規(guī)予以5%水合氯醛1ml／kg灌腸，或咪唑安定1～3μg／（kg·min）維持靜滴直至患兒進(jìn)入深睡眠后開始復(fù)位較易成功；對(duì)于符合手法復(fù)位適應(yīng)證，但通過(guò)高頻超聲檢查內(nèi)環(huán)口明顯緊縮，估計(jì)難以復(fù)位成功的患兒或通過(guò)常規(guī)予以5%水合氯醛1ml／kg灌腸，或咪唑安定1～3μg／（kg·min）維持靜滴，直至患兒進(jìn)入深睡眠復(fù)位未成功者，可予收住院積極術(shù)前準(zhǔn)備，在靜脈麻醉輔以骶管阻滯麻醉下［8］，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛，有效抑制腸管嵌壓引起的傷害性刺激，同時(shí)也是最重要的就是產(chǎn)生腹肌肌松作用同時(shí)伴內(nèi)環(huán)口緊張度下降，部分包塊可自行回納消失，不能自行回納的試行手法復(fù)位絕大部分可復(fù)位成功，復(fù)位失敗則立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

通過(guò)本文分析總結(jié)，對(duì)于小兒嵌頓性腹股溝疝，手法復(fù)位的影響因素中，嵌頓時(shí)間仍是首要因素，本文中雖然有101 例＞12h，復(fù)位成功96例，是因?yàn)樵谂懦龝r(shí)間條件外同時(shí)符合手法復(fù)位適應(yīng)證剩余條件的，方才給予手法復(fù)位；而不是為了手法復(fù)位而無(wú)原則的復(fù)位。另一重要影響因素就是內(nèi)環(huán)口的松緊度，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可判斷疝內(nèi)容物血供有無(wú)異常；如彩色多普勒超聲檢查疝內(nèi)容物血供無(wú)異常，既使嵌頓時(shí)間＞12h，仍可試行手法復(fù)位；反之，則應(yīng)放棄手法復(fù)位。而對(duì)于女孩，如經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)疝內(nèi)容物為卵巢或輸卵管者，則盡可能放棄手法復(fù)位改行手術(shù)治療；新生兒嵌頓疝，更應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度而適當(dāng)放寬手術(shù)指征。所以在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，輔以適度鎮(zhèn)靜或復(fù)合麻醉的手法復(fù)位方法，它是一種安全、有效、簡(jiǎn)捷的治療手段，為減少并避免手術(shù)并發(fā)癥，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供了一條捷徑，值得在基層醫(yī)院推廣［9］。

［1］ 韋勇杰，歸奕飛.小兒左腹股溝斜疝回盲部嵌頓22 例診治體會(huì)［J］.右江民 族 醫(yī) 學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28（6）：1006-1007.

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［9］ 陸錦瀅.小兒腹股溝斜疝嵌頓手法復(fù)位163 例臨床分析［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（6）：814-815.