合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的復(fù)雜脛骨近端開(kāi)放性骨折的分階段治療策略

陳勇喜，黃超，農(nóng)新盛

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530003 E-mail：478844174＠qq.com）

脛骨近端骨折多系高能量損傷所致，這些骨折常常表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)及內(nèi)外側(cè)柱粉碎性骨折，或者干骺端骨缺損，同時(shí)多伴有鄰近軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，這些復(fù)雜的病理變化使其治療非常困難［1］。特別是合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的復(fù)雜脛骨近端開(kāi)放性骨折，臨床治療極為棘手，因脛骨內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋質(zhì)量差，在修復(fù)內(nèi)側(cè)創(chuàng)面同時(shí)予內(nèi)側(cè)鋼板固定骨折，容易出現(xiàn)傷口感染、延遲愈合、皮瓣壞死，甚至手術(shù)失敗等并發(fā)癥，大大增加了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。因此如何同時(shí)兼顧修復(fù)創(chuàng)面、固定骨折，減少常規(guī)脛骨近端內(nèi)側(cè)放置鋼板引起的并發(fā)癥，一直是臨床上具有挑戰(zhàn)性的課題。

對(duì)于開(kāi)放性復(fù)雜脛骨近端骨折目前臨床多主張分階段治療，但仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療策略。2007 年5 月～2011 年7 月我院對(duì)收治并獲得隨訪的GustiloⅡ～ⅢB 型合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的復(fù)雜脛骨近端開(kāi)放性骨折25例，采用標(biāo)準(zhǔn)化的分階段治療，獲得了滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男17例，女8例；年齡18～60歲，平均43.6歲；左側(cè)15例，右側(cè)10例；受傷原因：交通傷16例，高處墜落傷6例，重物壓傷3例。按脛骨平臺(tái)骨折Schartzker分型：SchartzkerⅣ型10例，SchartzkerⅤ型12例，Ⅵ型3例，4例合并脊柱、股骨骨折。開(kāi)放性骨折按Gustilo分型：GustiloⅡ型9例，GustiloⅢA 型11例，GustiloⅢB 型5例。軟組織缺損創(chuàng)面大小介于6.0cm×3.0cm～10.0cm×6.0cm 之間，5例合并脛神經(jīng)和血管損傷。所有患者均為傷后8h內(nèi)入院。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均予患側(cè)脛骨近端CT 平掃＋三維重建和正位、側(cè)位X 線片及膝關(guān)節(jié)MRI檢查。完善術(shù)前準(zhǔn)備，注射破傷風(fēng)毒素，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 一期急診清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）、敷料負(fù)壓引流 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。急診清創(chuàng)手術(shù)時(shí)予大量雙氧水、碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清除污物和死活組織，對(duì)于創(chuàng)面及周圍血運(yùn)不好的組織力爭(zhēng)一次清除，探查斷裂的血管神經(jīng)，予逐一修復(fù)，通過(guò)內(nèi)側(cè)傷口顯露和清理骨折端，直視下復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)柱和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，必要時(shí)可予克氏針臨時(shí)固定，再次評(píng)估軟組織損傷程度，并記錄Gustilo分型，對(duì)于預(yù)估預(yù)后不好的創(chuàng)面行VSD 敷料覆蓋創(chuàng)面，密閉負(fù)壓引流，最后行患肢跟骨牽引制動(dòng)。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后5～10d打開(kāi)VSD 敷料，根據(jù)傷口創(chuàng)面情況行再次清創(chuàng)和VSD 敷料負(fù)壓引流，同時(shí)查復(fù)血常規(guī)、ESR、CRP，待內(nèi)側(cè)軟組織缺損創(chuàng)面干燥、無(wú)感染跡象，軟組織腫脹消除后行最終單純外側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定、自體髂骨植骨、內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移治療。

1.2.3 二期外側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定、自體髂骨植骨、內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移 清洗內(nèi)側(cè)傷口，清理內(nèi)側(cè)骨折端嵌插軟組織或瘢痕組織，直視下復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)和內(nèi)側(cè)柱，對(duì)于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺(tái)經(jīng)撬撥復(fù)位后予植骨支撐，對(duì)內(nèi)側(cè)柱短縮、內(nèi)翻或外翻的骨塊，復(fù)位后極難維持，予髓腔內(nèi)植骨塊填充可以達(dá)到良好的維持和固定作用。脛骨內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位好后，采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，近端切口起于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，止于脛骨結(jié)節(jié)旁處，長(zhǎng)約4.0～6.0cm，依次切開(kāi)，鈍性剝離脛骨前外側(cè)肌群起點(diǎn)，深達(dá)骨膜，顯露骨折端，通過(guò)近端切口用骨膜剝離器沿脛骨向下行骨膜外分離軟組織，形成肌肉下一個(gè)軟組織隧道，便于鎖定鈦板置入，剝離長(zhǎng)度視骨折情況和所選鎖定鈦板長(zhǎng)度決定。對(duì)于平臺(tái)塌陷者給予撬撥、復(fù)位，并予植骨填充恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，外側(cè)柱或外側(cè)皮質(zhì)骨折行間接復(fù)位技術(shù)完成骨折對(duì)位和對(duì)線，C型臂下透視復(fù)位滿意后選擇適當(dāng)長(zhǎng)度微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）接骨板應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接技術(shù)（MIPPO）順切口插入，鋼板位于脛骨外側(cè)，視鋼板長(zhǎng)度行遠(yuǎn)端適當(dāng)切開(kāi)，保證骨折遠(yuǎn)折端上3～4枚鎖定螺釘。C 型臂下透視見(jiàn)復(fù)位和鋼板位置良好后，予通過(guò)瞄準(zhǔn)器上鎖定螺釘，同時(shí)通過(guò)內(nèi)側(cè)傷口觀察內(nèi)側(cè)骨折位置情況，避免鉆孔和擰入螺釘時(shí)骨折移位，骨折近端必要時(shí)可予松質(zhì)骨螺釘協(xié)助固定，保證固定的牢固。最后行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或小腿后側(cè)全厚隨意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿內(nèi)側(cè)軟組織缺損創(chuàng)面，對(duì)于皮瓣轉(zhuǎn)移后形成的軟組織缺損，取同側(cè)大腿全厚皮片修復(fù)皮瓣供區(qū)。內(nèi)外側(cè)傷口留置引流管，無(wú)張力縫合內(nèi)外側(cè)傷口，適當(dāng)加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后不使用石膏等外固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素、改善微循環(huán)和消腫藥物，抬高患肢，指導(dǎo)患者膝踝及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后每個(gè)月行脛骨X 線、CT 檢查，根據(jù)骨折愈合情況逐漸負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)功能按美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］。對(duì)疼痛功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以及是否需要支具和內(nèi)外翻畸形評(píng)分，優(yōu)：＞85分；良：70～84分；中：60～69分；差：＜59分。優(yōu)良率（%）＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組25例患者均為傷后8h內(nèi)入院。入院后行清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)1～4次，平均2.6次；行最終內(nèi)固定和皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)間為傷后7～21d，平均13.5d，25例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪10～30個(gè)月（平均24.4個(gè)月）。所有患者外側(cè)手術(shù)切口無(wú)感染、壞死發(fā)生；內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣除2例皮瓣周緣表皮壞死，經(jīng)換藥完全愈合，其他23 例皮瓣均完全成活；均無(wú)骨髓炎發(fā)生。術(shù)后復(fù)查X 線示內(nèi)固定裝置在位，無(wú)松動(dòng)、斷裂。骨折均骨性愈合，無(wú)延遲愈合，骨折愈合時(shí)間12～23個(gè)月，平均16.7個(gè)月。根據(jù)末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能按HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng) 定：優(yōu)8 膝，良13 膝，可4 膝，差1 例，優(yōu) 良 率為84.00%。典型病例手術(shù)前后X 線及照相圖片見(jiàn)圖1～圖6。

圖1 術(shù)前X 線片：合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的脛骨近端開(kāi)放性粉碎性骨折

圖2 術(shù)后X 線片：行二期外側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定、自體髂骨植骨、內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖3、4 術(shù)后照相圖片：行二期外側(cè)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定、自體髂骨植骨、內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后，皮瓣周緣表皮部分壞死

圖5、6 術(shù)后照相圖片：經(jīng)換藥后，傷口愈合良好，皮瓣完全存活

3 討論

3.1 合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的復(fù)雜脛骨開(kāi)放性骨折特點(diǎn)和治療難點(diǎn) 脛骨平臺(tái)骨折多系高能量損傷，多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，據(jù)報(bào)道，對(duì)高能量所致的脛骨平臺(tái)骨折早期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，發(fā)生術(shù)后傷口感染、切口皮膚壞死等并發(fā)癥的概率高達(dá)13%～88%［3-4］。尤其是開(kāi)放性或伴有周圍軟組織損傷的復(fù)雜脛骨近端骨折如SchartzkerⅤ、Ⅵ型，臨床治療極為困難［5］。因脛骨近端軟組織覆蓋少、皮包骨、血供薄弱，受傷后伴有傷口不同程度的污染，周圍軟組織腫脹、皮膚水泡形成、皮膚套脫甚至伴有血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征。如何將污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，修?fù)軟組織缺損傷口時(shí)如何兼顧骨折復(fù)位固定，對(duì)骨折固定方式的選擇，以及在固定骨折時(shí)如何盡可能減少對(duì)周圍軟組織的騷擾和減少并發(fā)癥的發(fā)生，正確處理這些關(guān)系成為治療此類骨折的關(guān)鍵。一旦處理不好，將加重軟組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后皮膚軟組織和皮瓣壞死、切口裂開(kāi)感染、內(nèi)固定物或骨外露、骨髓炎等的發(fā)生，甚至治療失敗，給患者帶來(lái)災(zāi)難性的的后果。

目前，對(duì)于開(kāi)放性復(fù)雜脛骨近端骨折臨床多主張分階段治療，即一期清創(chuàng)將污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，待傷口穩(wěn)定無(wú)感染征及腫脹消退后再行二期骨折復(fù)位固定，但仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療策略。Egol等［3］對(duì)16例開(kāi)放性骨折脛骨平臺(tái)骨折，行一期傷口清創(chuàng)、跨膝單臂外固定架臨時(shí)固定，二期軟組織或傷口條件穩(wěn)定后再予內(nèi)固定或外固定治療，效果良好，認(rèn)為早期閉合復(fù)位以跨膝單臂外固定架臨時(shí)固定骨折，不但可以穩(wěn)定骨折端和便于二期復(fù)位骨折端，還有利于軟組織愈合，顯著降低感染率及傷口并發(fā)癥，是治療高能量脛骨平臺(tái)骨折的一個(gè)良好方案。但跨膝單臂外固定架及其他外固定支架治療高能量脛骨平臺(tái)骨折所施加的持續(xù)牽引力有誘發(fā)骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。Stark等［6］采用單臂外固定架早期治療67例高能量脛骨平臺(tái)骨折，診斷出骨筋膜間室綜合征18例（26.9%），其中18例脛骨平臺(tái)內(nèi)骨折脫位中有9例發(fā)生骨筋膜室綜合征。因此對(duì)于內(nèi)側(cè)有傷口、本來(lái)軟組織條件就差的骨折采用此法治療，無(wú)疑加大了傷口感染、軟組織或皮瓣壞死及發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)于開(kāi)放性骨折，只要傷口條件允許，行內(nèi)固定不再是禁忌，但對(duì)于伴有軟組織缺損的開(kāi)放性骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍被認(rèn)為是禁忌［7］。本組病例脛骨近端內(nèi)側(cè)均有大小不一的軟組織缺損傷口，我們?cè)趥跅l件穩(wěn)定，無(wú)感染的情況下，二期手術(shù)脛骨內(nèi)側(cè)避免采用內(nèi)固定，而是對(duì)內(nèi)側(cè)骨折缺損區(qū)加壓填滿植骨和復(fù)位的骨折塊行髂骨塊髓腔內(nèi)充分填充植骨，確保有堅(jiān)實(shí)的支撐，保持復(fù)位位置，通過(guò)外側(cè)板的螺釘穿過(guò)植骨區(qū)和骨折塊，從而達(dá)到了牢固的固定，減少了術(shù)后骨折復(fù)位的丟失。避免了皮瓣和內(nèi)固定物直接接觸以及鋼板突起引起的皮瓣壞死、感染的發(fā)生。術(shù)后隨訪內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移皮瓣除2例皮瓣周緣表皮壞死，經(jīng)換藥完全愈合，其他23例皮瓣均完全成活，均無(wú)傷口感染和骨髓炎發(fā)生。我們認(rèn)為，對(duì)于合并軟組織缺損的脛骨內(nèi)側(cè)柱或內(nèi)側(cè)平臺(tái)的骨折，復(fù)位后行充分的填充植骨，通過(guò)外側(cè)鋼板螺釘固定，同樣可以達(dá)到良好的復(fù)位和固定效果。避免了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)內(nèi)側(cè)軟組織不必要的剝離，減少軟組織二次損傷，減少了術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，也為骨折斷端提供了良好的軟組織覆蓋和血供支持，有助于術(shù)后骨折愈合。3.2 一期內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位臨時(shí)固定及跟骨牽引的重要性 在一期清創(chuàng)處理傷口時(shí)我們應(yīng)遵循嚴(yán)格的清創(chuàng)程序：爭(zhēng)取徹底清除污染物和失活組織，雙氧水、碘伏和生理鹽水充分沖洗浸泡傷口，修復(fù)周圍損傷的血管神經(jīng)，同時(shí)通過(guò)內(nèi)側(cè)傷口對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)柱或內(nèi)側(cè)平臺(tái)直視下使用撬撥復(fù)位，盡可能恢復(fù)脛骨平臺(tái)的高度、內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度及軸線，必要時(shí)可予克氏針臨時(shí)固定，同時(shí)予患肢跟骨牽引。我們認(rèn)為脛骨內(nèi)側(cè)骨折臨時(shí)復(fù)位固定和徹底清創(chuàng)同等重要，骨折的復(fù)位和固定可解除移位骨折塊對(duì)周圍軟組織的壓迫和繼續(xù)損傷，避免對(duì)周圍血管神經(jīng)的潛在壓迫和刺激，為局部提供穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境，從而促進(jìn)軟組織腫脹消退，改善血運(yùn)，有利于周圍組織修復(fù)，縮短治療時(shí)間，降低傷口感染及壞死風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可以避免軟組織攣縮妨礙后期對(duì)骨折的復(fù)位，減少最終骨折復(fù)位固定手術(shù)時(shí)對(duì)軟組織的損傷［8］。脛骨內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)或內(nèi)側(cè)柱臨時(shí)復(fù)位是治療SchartzkerⅤ、Ⅵ型骨折時(shí)恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度、矯正力線、糾正內(nèi)外翻畸形及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整的重要步驟。這對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要，可以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨折畸形的發(fā)生率［9］。利用內(nèi)側(cè)傷口可以良好地顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)和內(nèi)側(cè)柱，從而便于糾正脛骨的內(nèi)外翻畸形，恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度、高度及軸線，同時(shí)可以避免內(nèi)側(cè)傷口愈合過(guò)程中瘢痕的生長(zhǎng)和軟組織的攣縮而增加后期復(fù)位的難度，在二期手術(shù)時(shí)僅需通過(guò)外側(cè)切口直接復(fù)位脛骨外側(cè)平臺(tái)或外側(cè)柱骨折，大大簡(jiǎn)化了后續(xù)治療。和外固定支架跨關(guān)節(jié)固定相比，克氏針臨時(shí)固定開(kāi)放性脛骨近端骨折更簡(jiǎn)便有效，避免了Stark等［6］報(bào)道采用單臂外固定架早期治療高能量脛骨平臺(tái)骨折引起的骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。也方便術(shù)后護(hù)理，配合跟骨牽引可有效穩(wěn)定骨折端，為二期骨折最終復(fù)位固定和內(nèi)側(cè)創(chuàng)面皮瓣轉(zhuǎn)移提供了條件。

3.3 VSD 技術(shù)在內(nèi)側(cè)軟組織缺損開(kāi)放性脛骨近端骨折中的應(yīng)用 VSD 技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的用于創(chuàng)面引流的新治療方法，主要用于四肢軟組織缺損創(chuàng)面以及感染創(chuàng)面的修復(fù)。同傳統(tǒng)的置管引流或敞開(kāi)引流相比，VSD 技術(shù)具有引流通暢、徹底，預(yù)防感染，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，同時(shí)保持創(chuàng)面干潔，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。因此VSD 技術(shù)在不穩(wěn)定傷口及急性開(kāi)放性軟組織缺損傷口的治療中發(fā)揮了重大作用，可有效挽救受損的皮膚軟組織，減少皮瓣覆蓋的需求［10］。對(duì)于高能量的脛骨平臺(tái)骨折，尤其是GustiloⅡ度及Ⅱ度以上的SchartzkerⅤ、Ⅵ型骨折，軟組織損傷重，傷口感染風(fēng)險(xiǎn)高［11］。在一期清創(chuàng)時(shí)采用VSD 技術(shù)對(duì)于GustiloⅡ～Ⅲ度合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的開(kāi)放性傷口、不穩(wěn)定傷口，早期可以達(dá)到良好的創(chuàng)面覆蓋，保持創(chuàng)面干潔，減少了傷口感染和軟組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，有助于二期創(chuàng)面皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。本組病例，經(jīng)過(guò)1～4 次VSD 術(shù)后，軟組織腫脹消退，可見(jiàn)創(chuàng)面干潔、紅潤(rùn)，并有大量新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血沉及C反應(yīng)蛋白均正常，傷口分泌物細(xì)菌檢查示無(wú)菌生長(zhǎng)。最終行創(chuàng)面皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，傷口均愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。

3.4 MIPPO 在復(fù)雜脛骨近端骨折中的應(yīng)用 脛骨近端骨折多系高能量損傷所致，這些骨折常常表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)及內(nèi)外側(cè)柱粉碎性骨折，或者干骺端骨缺損，同時(shí)多伴有鄰近軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，較低能量損傷更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后感染、傷口軟組織壞死等。一些學(xué)者［11］認(rèn)為感染的主要原因是軟組織保護(hù)的欠缺以及內(nèi)固定鋼板使用的不當(dāng)。這就要求我們?cè)诙谇虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)盡量做到微創(chuàng)，既可能減少軟組織的二次損傷，又要保護(hù)骨折部位的血供，有利于術(shù)后骨折的愈合。對(duì)于SchartzkerⅤ、Ⅵ型脛骨近端骨折，目前臨床多主張采用雙或三鋼板內(nèi)固定治療［9］。但對(duì)于內(nèi)側(cè)軟組織缺損開(kāi)放性脛骨近端骨折采用內(nèi)側(cè)鋼板固定，因皮瓣和鋼板接觸，容易出現(xiàn)皮瓣壞死、感染，甚至有鋼板外露、手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例我們采用外側(cè)切口MIPPO 外側(cè)鎖定鈦板固定骨折，進(jìn)一步減少了對(duì)軟組織的騷擾和剝離，降低了皮膚缺血壞死率，保證了皮瓣的成活且無(wú)軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后隨訪傷口均愈合良好。我們?cè)诙趶?fù)位固定骨折及內(nèi)側(cè)傷口皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)注意了以下幾點(diǎn)：①皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，用刀片全層剝離皮瓣，避免使用電刀和皮下組織分離，以免影響皮瓣血運(yùn)。②采用間接復(fù)位方法，盡可能做到微創(chuàng)，減少對(duì)骨折端及周圍組織的騷擾，力求最大限度維持局部?jī)?nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于術(shù)后骨折愈合。③對(duì)于骨折塊的固定，由于鎖定螺釘對(duì)骨折塊沒(méi)有加壓作用，可以于鋼板的對(duì)側(cè)或同側(cè)行空心螺釘固定，空心螺釘?shù)娜莘e占位較鋼板明顯小，減少了軟組織的剝離和切口張力，可避免皮膚軟組織壞死、鋼板外露、感染等并發(fā)癥，防止復(fù)位的雙髁或骨塊再分離。④骨缺損區(qū)或髓腔內(nèi)充分的植骨，充分植骨不但起到了填補(bǔ)骨缺損，有利于骨折愈合的作用，還起到了良好的支撐、維持和固定骨折塊的作用；還可以起到維持肢體長(zhǎng)度的作用［12］。結(jié)合鎖定鈦板和螺釘，從而起到了牢固的固定，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。本組病例術(shù)后隨訪復(fù)查X 線骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠，未見(jiàn)明顯的復(fù)位丟失，術(shù)后均未行石膏或支具固定，進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能按HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)8膝，良13膝，優(yōu)良率達(dá)84.00%。對(duì)于合并半月板、交叉韌帶等損傷的，我們待傷口穩(wěn)定后再行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

總之，合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的開(kāi)放性脛骨近端骨折是高能量嚴(yán)重?fù)p傷，由于脛骨內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋少，發(fā)生外傷時(shí)，傷口位于內(nèi)側(cè)的占絕大多數(shù)，合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損時(shí)，常規(guī)的骨折復(fù)位和固定軟組織并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高。使用分階段的治療方法，軟組織和骨折的治療能同步進(jìn)行，有效降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，簡(jiǎn)化后期治療的難度，可以獲得良好的治療效果。一期治療以清創(chuàng)、防止傷口感染壞死、改善軟組織血運(yùn)、將不穩(wěn)定傷口變?yōu)榉€(wěn)定傷口為主要目標(biāo)，同時(shí)注意復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)和內(nèi)側(cè)柱，使用克氏針臨時(shí)固定骨折，為軟組織修復(fù)和二期骨折最終復(fù)位固定提供穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境。傷口和周圍軟組織條件穩(wěn)定后二期行骨折的復(fù)位和固定，對(duì)于大多數(shù)合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的復(fù)雜脛骨近端骨折而言，我們?cè)诔浞种补堑幕A(chǔ)上采用MIPPO 單純外側(cè)鎖定鈦板固定，具有創(chuàng)傷小、軟組織剝離少、軟組織并發(fā)癥少、更好地保護(hù)骨折部位的血供、固定牢固、復(fù)位丟失少等優(yōu)點(diǎn)，是治療合并內(nèi)側(cè)軟組織缺損的復(fù)雜脛骨近端骨折的一種安全有效的方法。

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