噻托溴銨與沙美特羅／氟替卡松聯(lián)合治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效及院內(nèi)感染情況分析①

譚繼玲，夏慶弟，劉蘭芳

（重慶市璧山縣人民醫(yī)院，重慶 璧山 402760 E-mail：tanjilingbi＠126.com）

璧山縣是渝西地區(qū)以農(nóng)村人口為主的縣，由于吸煙、工業(yè)發(fā)展、大氣污染、工作和生活環(huán)境較差、人口老齡化及其他因素，璧山縣人民醫(yī)院近3年統(tǒng)計(jì)，呼吸系統(tǒng)疾病年門(mén)診量達(dá)17 000余人次，而慢性阻塞性肺疾病（COPD）占30%左右，呼吸系統(tǒng)疾病年住院人次達(dá)1 800余人次，COPD 約占23.3%，位居呼吸系統(tǒng)疾病之首，璧山縣人民醫(yī)院是國(guó)家推廣《COPD 規(guī)范化治療技術(shù)》重點(diǎn)示范基地。目前，對(duì)于COPD 的規(guī)范化治療，支氣管擴(kuò)張藥仍起主要作用，因此本研究通過(guò)對(duì)肺功能的分析來(lái)探討聯(lián)合用藥對(duì)COPD 患者的臨床療效，并同時(shí)分析其院內(nèi)感染情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2011年4月～2012年10月就診的64例COPD 患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)為符合相對(duì)穩(wěn)定中重度COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；沙丁胺醇支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性；年齡≥50歲；吸煙指數(shù)≥10包／年；患者知情同意，依從性好，能正確吸入研究用藥且能配合完成相關(guān)試驗(yàn)操作。排出標(biāo)準(zhǔn)：患有支氣管哮喘者；有肺切除術(shù)病史者；對(duì)吸入藥物（如抗膽堿能藥物等）成分過(guò)敏者；患者在篩選前1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究（或仍在上一個(gè)研究藥物的6個(gè)半衰期內(nèi)）者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 采用完全隨機(jī)方法將64例患者分為單藥組和聯(lián)合組，每組各32例。兩組患者年齡、性別、病程、體重、吸煙量、COPD 分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 治療方法 患者入院后均給予常規(guī)止咳、化痰、平喘、抗感染以及吸氧等對(duì)癥治療。單藥組給予沙美特羅替卡松干粉劑（沙美特羅／氟替卡松，葛蘭素史克公司，50／250μg，bid，早、晚各1次吸入）治療。聯(lián)合組同時(shí)給予噻托溴銨（江蘇正大天晴藥業(yè)有限公司，18μg，qd，睡前吸入）及沙美特羅替卡松干粉劑（劑量及方法同上）治療。出院后患者仍繼續(xù)使用上述藥物，共隨訪觀察1年。

1.3 觀察檢測(cè)指標(biāo) 肺功能測(cè)定：采用比利時(shí)麥迪公司的肺功能儀，分別于治療前、治療后3、6、12 個(gè)月測(cè)定患者的第1s用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及深吸氣量（IC）。院內(nèi)感染菌群測(cè)定：清晨生理鹽水漱口3 次后深咳痰，取第二口痰標(biāo)本立即送細(xì)菌室進(jìn)行處理，病原菌鑒定方法用API系統(tǒng)鑒定。標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)2d以上晨痰細(xì)菌培養(yǎng)均為同一優(yōu)勢(shì)菌；②一次咳痰標(biāo)本中細(xì)菌濃度≥107cfu／ml。所分離出的細(xì)菌采用K-B藥敏紙片法，按2000年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果，最低抑菌濃度采用瓊脂二倍稀釋法。同一患者連續(xù)2次以上痰培養(yǎng)結(jié)果一致，計(jì)1份結(jié)果，若結(jié)果不一致按不同份計(jì)，住院期間再次感染者按2份計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能比較 治療前兩組患者肺功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組患者各時(shí)期肺功能指標(biāo)均較治療前有明顯升高（P ＜0.05）；治療后聯(lián)合用藥組FEV1、FVC、IC均顯著高于同時(shí)期單藥治療組（P ＜0.05）；而每組藥物治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月的差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 院內(nèi)感染情況分析 住院期間，發(fā)生院內(nèi)感染7例，其中單藥組5例，聯(lián)合組2例，共分離出21株病原菌。分別為銅綠假單胞菌6株、葡萄球菌3株、G＋桿菌2株；木糖氧化產(chǎn)檢桿菌2株；鮑曼不動(dòng)桿菌1株；白色念珠菌1株；大腸埃希氏菌1株；洋蔥假單胞菌1株，聚團(tuán)腸桿菌1株；嗜麥芽黃單胞菌1株；粘質(zhì)沙雷氏菌1株，以及G-球菌1株。

2.3 安全性分析 聯(lián)合組出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速1例；單藥組出現(xiàn)血堿性磷酸酶升高1例，竇性心動(dòng)過(guò)速1例。兩組患者均無(wú)因不良反應(yīng)而提前終止研究者。

表2 兩組治療前后FEV1、FVC、IC的變化 （±s，L）

表2 兩組治療前后FEV1、FVC、IC的變化 （±s，L）

注：a表示與治療前比較，P ＜0.05

指標(biāo) 治療前3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月FEV1 單藥組0.98±0.12 1.15±0.11a 1.14±0.09a 1.12±0.12a 聯(lián)合組1.00±0.11 1.32±0.09a 1.33±0.08a 1.31±0.10a t 0.70 6.77 8.93 6.88 P 0.49＜0.001＜0.001＜0.001 FVC 單藥組2.12±0.08 2.39±0.07a 2.36±0.05a 2.33±0.08a 聯(lián)合組2.14±0.10 2.59±0.09a 2.61±0.08a 2.59±0.07a t 0.88 9.92 14.99 13.84 P 0.38＜0.001＜0.001＜0.001 IC 單藥組1.38±0.06 1.60±0.04a 1.61±0.08a 1.59±0.08a 聯(lián)合組1.40±0.05 1.89±0.11a 1.91±0.10a 1.92±0.08a t 1.45 14.02 13.25 16.50 P 0.15＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

COPD 是一種不完全可逆氣流受限的呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，目前對(duì)于COPD 的治療僅限于緩解癥狀、減少相應(yīng)并發(fā)癥以及提高患者的生活質(zhì)量。支氣管舒張劑是控制COPD 癥狀的主要治療措施。國(guó)內(nèi)外均推薦根據(jù)COPD 不同的分期及分組采用不同的治療方案［1-3］。

沙美特羅替卡松是糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑的干粉混合吸入劑，沙美特羅能明顯擴(kuò)張支氣管，同時(shí)也能抵制中性粒細(xì)胞聚集和活化進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用；糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎活性，兩者的協(xié)同效應(yīng)決定了兩者在治療方面的互補(bǔ)作用。本文結(jié)果顯示，單用沙美特羅替卡松治療后，患者肺功能明顯改善，且能維持在相對(duì)穩(wěn)定水平。噻托溴銨是一種長(zhǎng)效抗膽堿藥物，通過(guò)與支氣管平滑肌上的M 受體結(jié)合發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，研究證實(shí)噻托溴銨能有效擴(kuò)張支氣管，同時(shí)也能抗炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕氣道黏液分泌，減慢肺功能惡化和減輕患者的癥狀，并延緩和減少急性發(fā)作，降低COPD 病死率，提高患者生活質(zhì)量［4-6］。本文聯(lián)合應(yīng)用了上述兩種藥物治療COPD 患者，結(jié)果顯示聯(lián)合組肺功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且改善作用在治療12個(gè)月后仍然保持。有研究［7］也證實(shí)聯(lián)合用藥同樣優(yōu)于單用噻托溴銨組。因此，聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨與沙美特羅替卡松是治療COPD 患者的一種理想選擇。

COPD 患者大多數(shù)為老年人，常合并有其他基礎(chǔ)疾病，因此免疫力相對(duì)低下，較易發(fā)生院內(nèi)感染。本文細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示院內(nèi)感染以革蘭陰性桿菌為主，其中以銅綠假單胞菌最多見(jiàn)，與相關(guān)文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道是符合的。

綜上所述，采用噻托溴銨與沙美特羅替卡松聯(lián)合用藥治療COPD的效果較單純用藥效果好，能顯著改善患者的肺功能狀況，減少院內(nèi)感染的發(fā)生并提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ Vestbo J，Hurd SS，Aqusti AG，et al.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of Chronic Obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347-365.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-166.

［3］ 洪艷杰.慢性阻塞性肺部疾病的治療新進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（10）：55-56.

［4］ 張松，劉鳳.噻托溴銨干粉吸入劑治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2952.

［5］ 高炎超.噻托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（11）：875-877.

［6］ Saito Y，Azuma A，Morimoto T，et al.Tiotropium ameliorates symptoms in patients with chronic airway mucus hypersecretion which is resistant to macrolide therapy［J］.Intern Med，2008，47（7）：585-591.

［7］ Hoshino M，Ohtawa J.Effects of adding salmeterol／fluticasone propionate to tiotropium on airway dimensions in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respirology，2011，16（1）：95-101.

［8］ 寧美珍.COPD 并獲得性肺炎常見(jiàn)致病菌及耐藥性分析［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30（3）：375-377.

［9］ 黃雋敏，徐愛(ài)暉，李永懷，等.COPD 急性加重期病原菌感染及耐藥性分析［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（31）：43-44.