臨床用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表中文版信效度研究

藍薇，施琪嘉

臨床用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表中文版信效度研究

藍薇1，施琪嘉2

目的：檢驗臨床用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）診斷量表（CAPS）中文版的信效度。方法：在四川省什邡市某中學(xué)篩查出PTSD癥狀高分被試104例，由評估者進行CAPS結(jié)構(gòu)式訪談；其中37例被試接受2位評估者的獨立訪談，收集數(shù)據(jù)測算評分者信度。在某心理?？漆t(yī)院納入ETI高分的被試35例進行CAPS訪談。在訪談結(jié)束3 d后，再由評估者對被試進行人格障礙定式臨床晤談（SCID）問卷的PTSD模塊訪談，收集數(shù)據(jù)測算校標(biāo)效度。結(jié)果：2名評定者對37例被試的PTSD總體診斷的系數(shù)為1，CAPS總分及三項分量表得分的皮爾遜相關(guān)系數(shù)均＞0.9，兩者的評分顯著相關(guān)（n=37，<0.01），顯示很強的評分者信度。CAPS量表總體的系數(shù)＞0.9，三項分量表的系數(shù)均＞0.75（n=139），顯示CAPS中文版在總體水平和分量表水平上都具有可接受的同質(zhì)性信度。CAPS與SCID PTSD模塊兩個工具在總診斷上的值達到0.75（n=35），在總分及各項分量表得分上顯著相關(guān)，說明作為測量PTSD的工具，CAPS具有良好的效標(biāo)效度。結(jié)論：CAPS中文版是一項測量PTSD的可靠且有效的工具。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；臨床用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表；測量學(xué)屬性

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）臨床上又被稱為遲緩性心因性反應(yīng)（delayed psychogenic reaction），其病因主要為突發(fā)而出乎意料的、極具傷害或威脅性的、災(zāi)禍性的生活事件引發(fā)的一些列病理表現(xiàn)，其特征還包括遲緩出現(xiàn)或長時程存在等。PTSD是在遭遇創(chuàng)傷后出現(xiàn)的心理病理狀態(tài)，以三組核心癥狀為體現(xiàn)：對創(chuàng)傷事件的再體驗、回避和麻木以及高喚起癥狀[1]。

近年來許多PTSD的評估工具得到發(fā)展。第一類為定式臨床問診量表，是最常用的臨床診斷PTSD的結(jié)構(gòu)化訪談，需要精神科醫(yī)生進行操作。包括美國國立PTSD研究中心開發(fā)的臨床用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表（clinician administered PTSD scale， CAPS）[2]、按照美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查（structured clinical interview for DSM-Ⅳ，SCID）中的PTSD模塊[3]。第二類為PTSD癥狀自評量表，這是常用的臨床研究PTSD的自評工具，內(nèi)容簡要，不需臨床醫(yī)生就可操作，可提供關(guān)于PTSD具體癥狀強度和頻度的確切信息，但不能提供PTSD的綜合診斷。包括Horowitz及同事編制的生活事件沖擊量表（impact of event scale，IES）[4]、美國PTSD研究中心在1994年依照DSM-Ⅳ編制而成的PTSD篩查量表（posttraumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）[5]、埃森大學(xué)醫(yī)院心身科Tagay等人編制的埃森創(chuàng)傷問卷（Essen trauma inventory，ETI）[6]、簡明PTSD評分問卷（short posttraumatic stress disorder rating interview，SPRINT）[7]、簡明癥狀問卷（brief symptom inventory，BSI）[8]以及創(chuàng)傷史調(diào)查問卷 （trauma history questionnaire，THQ）[9]等。

在各種評估工具中，CAPS由于其顯著的優(yōu)勢，被廣泛運用在不同臨床情境和被試人群中，在PTSD研究領(lǐng)域，被當(dāng)作診斷及評估PTSD癥狀的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。CAPS包括DSM-Ⅳ中完整的17項PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)及其他5項專門用來評估其他對診斷有幫助的因素的條目。CAPS采用獨立的5點量表（5-point Likert scales）對每項癥狀進行評估，分別對頻率和強度都提供了以行為為標(biāo)準(zhǔn)的評分選項，以協(xié)助評分者做出準(zhǔn)確評估。CAPS量表的總分范圍為0～136分[10]。

CAPS有許多特點是被設(shè)計來突破其他PTSD訪談的局限的，使其方便在一系列廣泛的臨床和研究情境下使用，具備臨床上的敏感性。首先，對每項癥狀都評估它的頻率和強度。把癥狀的嚴(yán)重程度分為這兩種維度，使得對PTSD現(xiàn)象學(xué)上的分析達到了更精細的程度。CAPS同時滿足了對每項癥狀及總體疾病的二分（癥狀存在或不存在）和連續(xù)評分的需要。第二項特征是所有的評分都使用獨立的里克特5點量表。這使得PTSD癥狀的頻率和強度以及總體疾病有了更好的度量標(biāo)準(zhǔn)。CAPS不僅可被用來判斷癥狀或疾病是否存在，一系列的評分選項也對PTSD的嚴(yán)重程度有更好的辨識力。第三，提供了標(biāo)準(zhǔn)問題提示，并為每項條目都提供了可以繼續(xù)跟進的問題。第四，提供了以行為為標(biāo)準(zhǔn)的問題提示和評分標(biāo)準(zhǔn)，旨在通過提高評分的精確性來提升信度，最大避免由評分者主觀性導(dǎo)致的誤差變量。此外，所有的CAPS訪談?wù)叨夹枰?jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。第五，在對總體的應(yīng)答效度進行評估之外，CAPS還增加了對每個癥狀的應(yīng)答有效性的評估，使用“可疑有效性”（questionable validity，QV）對每項條目進行評定[11]。

在不同領(lǐng)域，如心理測量、心理治療、臨床對照試驗研究中，有關(guān)CAPS的研究顯示出非常好的信效度。在不同的臨床情境和創(chuàng)傷人群中，評分者間信度及重測信度≥0.90，診斷的一致性有時甚至達100%。三項癥候群及17項癥狀的內(nèi)部一致性也很好，克隆巴赫系數(shù)達0.80～0.90。CAPS的構(gòu)念效度通常＞0.70，有時高達0.90[10,12-13]。CAPS作為一項評估PTSD的高標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化訪談工具，兼具可靠性和臨床實用性。對CAPS進行中文版修訂對于推進我國PTSD臨床診治與研究有重要價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7 月～2013年7月在四川省什邡市某中學(xué)發(fā)放ETI問卷1000份，篩查出PTSD癥狀高分（＞16分）的被試104例，由受訓(xùn)的評估者使用CAPS對其進行結(jié)構(gòu)式訪談。其中37例被試，由3名評估者對被試進行兩兩評定，每例被試都由2名評估者同時獨立進行現(xiàn)場評估。一名評估者進行訪談并評分，另一名旁觀評估者則根據(jù)被試回答獨立做出評分。同一時期，在某心理?？漆t(yī)院患者中納入ETI高分的被試35例，進行CAPS訪談。訪談結(jié)束3 d后，由評估者使用SCID PTSD模塊對被試進行訪談，作為校標(biāo)。

1.2 方法

由2名美國留學(xué)的臨床心理學(xué)博士生采用回譯法翻譯量表，再由2名在臨床心理學(xué)領(lǐng)域工作20年以上的專家進行核對、修改，最終定稿。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

回收數(shù)據(jù)之后，進行技術(shù)性檢驗以及邏輯校正，采用SPSS l4.0軟件分析數(shù)據(jù)，測算評分者間信度、內(nèi)在一致性信度及校標(biāo)效度。

2 結(jié)果

2.1 信度檢驗

2.1.1 評分者信度 3名評定者輪流對37例被試進行兩兩評定，得出的PTSD總體診斷的系數(shù)為1，這說明2名評定者對被試是否符合PTSD診斷的判斷完全一致。2名評定者對37例被試的PTSD癥狀評定的CAPS總分及3項分量表得分的皮爾遜相關(guān)系數(shù)均＞0.9，兩者的評分顯著相關(guān)（<0.01），見表1。2名評定者在對37例被試的評定中，一共有10處存在差異的條目，見表2。

表1 CAPS總分的評定者間一致性（n=37）

表2 CAPS項目頻度與強度的評定者間評估差異

2.2 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗

表3 CAPS的同質(zhì)性信度（n=139）

表4 CAPS與SCID PTSD模塊診斷一致性的檢驗（n=35）

表4 CAPS與SCID PTSD模塊診斷一致性的檢驗（n=35）

總診斷 創(chuàng)傷暴露 再體驗 回避 高喚起 持續(xù)時間 功能損害0.75 0.64 0.66 0.58 0.57 0.96 0.77

表5 CAPS與SCID PTSD模塊得分的積差相關(guān)（n=35）

3 討論

CAPS中文版顯示了很強的評分者信度，無論在總體水平還是在各項分量表中。其中，在對PTSD的診斷上，評分者信度尤其良好。對CAPS頻率和強度數(shù)據(jù)的評分者間信度略低于診斷性數(shù)據(jù)，但仍顯示很高的一致性。本研究采用的是2名評估者同時現(xiàn)場評估的形式，其中一名評估者對被試進行訪談并評分，另一名則根據(jù)被試的回答進行評分。兩名評分者的評分是各自獨立進行的。這樣的評估方式雖然在時間、資源和工作量方面都有相當(dāng)高的要求，但使得兩名評估者獲得相同的評估信息，潛在地提高評估者間的一致性。這種現(xiàn)場評估的方式和通過視頻錄像進行評估的方式，跟通過訪談錄音進行評估相比較，還有一種額外的優(yōu)點，即2名評估者可同時注意到現(xiàn)場的非言語信息，例如被試的表情、肢體動作所揭露的情緒信息。非言語信息可以潛在地增加評估者對被試的癥狀做出判斷的一致性。

CAPS中文版在總體水平和分量表水平上都具有可接受（acceptable）的同質(zhì)性信度。其中分量表D（高喚起）略低于分量表B（再體驗）和C（回避）。在本研究中，和分量表D中的其他條目相比，注意集中困難和過度警覺條目跟分量表的總分并不呈高度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)<0.3）。符合PTSD診斷的被試和不符合PTSD的診斷的被試，對這兩個條目的回答無顯著性差異。分量表D的同質(zhì)性信度略低于分量表B（再體驗）和C，可能與這兩個條目有關(guān)。Pallant[14]認(rèn)為，條目和總體得分的相關(guān)數(shù)值顯示了條目與總體得分相關(guān)的程度，而較低的數(shù)值則提示條目與總體量表所測量的東西不同。這可能就是為什么分量表D的數(shù)值比其他分量表低的原因。

對注意集中困難條目與分量表的得分并不高度相關(guān)的一個可能的解釋是，本研究所選取被試中104例為高中生，年齡為18～22歲，注意集中困難可能更大程度上與學(xué)習(xí)障礙或?qū)W習(xí)困難有關(guān)，尤其對于處在高中三年級的學(xué)生來說，高考作為一個重大的應(yīng)激性事件，可能也對注意集中困難的現(xiàn)象施加了一定影響。因此，對被試來說，注意集中困難可能更大程度上與以上因素有關(guān)，而在更低的程度上與PTSD的高喚起癥狀相關(guān)。

對于過度警覺條目與分量表的得分并不高度相關(guān)，一個可能的解釋是，本研究的104名被試來自“5.12”汶川大地震重災(zāi)區(qū)四川省什邡市，報告的創(chuàng)傷事件多為地震災(zāi)害。地震災(zāi)害與火災(zāi)等災(zāi)害不同的地方在于，地震并非一過性的災(zāi)難，在地震過后，往往有持續(xù)一段時間的余震，對于地震災(zāi)民來說，保持高度警覺以隨時從接踵而來的余震中逃脫，是一個很普遍的現(xiàn)象。因此，當(dāng)被試報告在震后出現(xiàn)過度警覺的現(xiàn)象時，也許更多與地震此類災(zāi)害事件的特點有關(guān)。

總而言之，在本研究中，CAPS中文版的同質(zhì)性信度在總分和分量表上都是可接受的，因此，可作為一項支持CAPS中文版是測量PTSD的可靠工具的證據(jù)。

CAPS與SCID PTSD模塊在PTSD總體診斷及其他6項診斷維度上，都具有很強的顯著性相關(guān)。CAPS與SCID PTSD模塊在總分及各項分量表得分上，也呈現(xiàn)出顯著相關(guān)。根據(jù)CAPS與SCID PTSD模塊診斷一致性的檢驗，把SCID PTSD模塊作為效標(biāo)對CAPS進行檢驗的時候，此二種工具在一定情況下，對PTSD的診斷是有可能出現(xiàn)分歧的。將此二種工具進行進一步比較，可以看出，在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上，這兩種訪談都有很大的不同，這些不同可能與診斷中出現(xiàn)的分歧有關(guān)。雖然兩種訪談都針對DSM-Ⅳ中的17項PTSD癥狀進行評估，但是在CAPS的訪談中，訪談?wù)邥蟊辉噷ζ渌Q存在的癥狀舉出具體事例，而SCID訪談則要求被試對評估者的問題進行是或否的回答，以幫助評估者判斷癥狀是否存在。因此，CAPS訪談的方式會幫助被試澄清癥狀是否存在，并且，CAPS以行為為標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)的評分體系，可能潛在地降低評估者誤判的幾率。然而，在進行SCID訪談的時候，評估者可能更加傾向于根據(jù)經(jīng)驗對被試的回答做出判斷，并且在一個相對簡短的時間里盡量提高判斷的效率，而這可能無意中導(dǎo)致對癥狀是否存在的誤判。

此外，本研究中，在回避和高喚起兩項診斷標(biāo)準(zhǔn)上，兩種工具只有中等程度的一致性。對于回避分量表來說，回避癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括一些以否認(rèn)式的陳述構(gòu)成的條目，以DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)為例：“盡力回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的想法、感受或者對話?！倍鴮乇馨Y候群下的各項癥狀的提問方式也多為否認(rèn)式的，以CAPS為例：“你是否曾努力回避有關(guān)（事件）的想法或者感覺？你作多大的努力去回避（想法/感覺/對話）？”要求被試對其所回避的事物做出回答，可能會增加額外的干擾因素。而對存在回避癥狀或失憶癥狀的被試來說，可能需要更多的詳細描述甚至事實例證或系統(tǒng)性的評估方法來判斷其癥狀是否存在。CAPS與SCID在高喚起標(biāo)準(zhǔn)上的差異，可能也源于兩種工具在評估方式上的差異，因為CAPS要求被試對具體事例做出陳述，并且對癥狀進行精準(zhǔn)的評分，這可能有助于在此種情形下增加評估者判斷的準(zhǔn)確率。

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（本文編輯：王晶）

Reliability and Validity of Chinese Version of Clinician Administered PTSD Scale

Objective:To examine the psychometric properties of Chinese version of Clinician Administered PTSD Scale(CAPS).Methods:A total of 104 subjects with high score(>16)on PTSD symptoms were screened in a high school in Shifang City,Sichuan Province.These subjects were interviewed by trained evaluators using CAPS. Thirty-seven subjects were rated by two evaluators independently for investigating inter-rater consistency.Another 35 subjects from a hospital for psychotherapy were interviewed using CAPS,and after 3 days of CAPS interviews, these subjects accepted the PTSD module of SCID interviews by trained evaluators for examining criterion-related validity of CAPS.Results:The coefficient of the overall PTSD diagnosis of 37 subjects rated by two raters was=1.Pearson correlation coefficients of CAPS total score and three subscale scores were all above 0.9(n=37,<0.01),showing strong inter-rater reliability.The alpha coefficient of CAPS total score was above 0.9,three subscale alpha coefficients were above 0.75(n=139),showing that the Chinese version of CAPS had acceptable homogeneity in the overall level and subscale level.Kappa test of diagnostic data of CAPS and PTSD module of SCID showed that Kappa value reached 0.75(n=35),which meant in the total score and subscale scores these two measurements were significantly associated and CAPS had good criterion-related validity.Conclusion:Chinese version of CAPS was a reliable and effective tool of PTSD assessment.

post-traumatic stress disorders;clinician administered PTSD scale;psychometric properties

R741;R749

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.04.007

1.武漢忠德心理醫(yī)院門診部武漢430010 2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心武漢市心理醫(yī)院武漢430013

國家科技支撐計劃項目（No.2009BAI77 B07)）

2014-04-01

施琪嘉qjshi-psy@163.com