心理動力學(xué)取向和藥物治療對邊緣性人格障礙的比較研究

陳小舟，施琪嘉

心理動力學(xué)取向和藥物治療對邊緣性人格障礙的比較研究

陳小舟1，施琪嘉2

目的：采用隨機(jī)對照實驗法，對心理動力學(xué)取向和藥物治療邊緣型人格障礙（BPD）的療效和預(yù)后進(jìn)行比較。方法：根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)選擇BPD患者30例，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和藥物治療組各15例，2組均給予藥物治療，聯(lián)合治療組還給予心理動力學(xué)治療。應(yīng)用人格診斷問卷（PDQ-4+）的邊緣分量表在治療前、治療后、治療結(jié)束后3月和治療結(jié)束后6月進(jìn)行問卷施測，評估2組療效和預(yù)后。結(jié)果：治療后、治療后3月及6月，聯(lián)合治療組的邊緣癥狀評分低于藥物治療組，有顯著差異（＜0.001）。結(jié)論：使用心理動力學(xué)治療為主，藥物治療為輔的治療方法更適合治療BPD患者。

邊緣性人格障礙；心理動力學(xué)治療；藥物治療；隨機(jī)對照實驗；療效比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月至2012年8月于我院就診的BPD患者30例，男12例，女18例；年齡20～38歲，平均（28.07±3.99）歲；隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和藥物治療組，2組各15例。

1.2 方法

1.2.1 篩查和診斷 由醫(yī)生推薦疑似BPD患者給評估者，由評估者根據(jù)訪談情況和人格障礙定式面談問卷 （structured clinical interview for DSM-Ⅳ，SCID）的評分結(jié)果來確定患者是否符合BPD診斷。為確保評估結(jié)果的客觀公正，治療師不參與評估，訪談和問卷調(diào)查均由評估人員完成，并且評估者不清楚分組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①同意參與本研究，并簽署知情同意書，能連續(xù)接受每周2次共25次的心理動力學(xué)治療；②年齡為18～45歲；③經(jīng)過SCID評估，符合DSM-Ⅳ中BPD診斷，且為主要診斷，其余共病不超過3項。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有腦器質(zhì)性疾病，有嚴(yán)重軀體疾?。痪穹至寻Y、分離身份識別障礙、反社會人格障礙、注意缺陷多動障礙；具有藥物成癮和酒精依賴的患者。對于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，指導(dǎo)其填寫問卷。

1.2.2 治療方法 藥物治療組只接受藥物治療，聯(lián)合治療組接受心理動力學(xué)治療輔以藥物治療。藥物治療是針對患者的癥狀如焦慮、抑郁情緒、睡眠障礙、沖動行為等。心理治療主要由心理治療師進(jìn)行25次短程心理動力學(xué)治療。治療師均為醫(yī)院的醫(yī)生，具有較豐富的治療經(jīng)驗，接受編制的心理動力學(xué)治療示范手冊的培訓(xùn)，并定期參加朋輩督導(dǎo)和案例督導(dǎo)。

1.2.3 評估工具 人格診斷問卷（personality diagnostic questionnaire，PDQ）最初是美國Hyler博士根據(jù)DSM-Ⅲ進(jìn)行編制的，隨著DSM診斷系統(tǒng)的修訂，相繼有了相對應(yīng)的問卷PDQ-R和PDQ-4，PDQ-4+在PDQ-4的基礎(chǔ)上增加了2種人格障礙的臨床分型，總共為12種人格障礙的分型。PDQ-4+總共有12個分量表，分別與12種人格障礙相對應(yīng)。國內(nèi)楊堅對PDQ-4+進(jìn)行了翻譯，并在精神障礙人群中進(jìn)行運用，該問卷顯示了較高的靈敏度和較低的特異度[3]。楊蘊(yùn)萍等把該問卷在中國不同地區(qū)中進(jìn)行運用，調(diào)查對象包括了普通人群和精神障礙人群，據(jù)此初步建立了國內(nèi)普通人群的常模，信效度達(dá)到統(tǒng)計學(xué)要求[4]。本研究分別在治療前、治療后和治療后3個月和6個月使用該問卷中的邊緣分量表的得分來評估患者邊緣癥狀的嚴(yán)重程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

試驗結(jié)果(表2)表明，各組合對粗糠樹地徑大小的影響差異很大，其中播種時間對粗糠樹地徑的影響顯著(FB=20.95>F0.05(2，2)=19.0)，播種方式、采后處理對粗糠樹地徑大小的影響差異不顯著(FC=13.89、FA=5.02，均小于F0.05(2，2)=19.0)。各因素對粗糠樹地徑影響的順序依次為播種時間>播種方式>采后處理。剝除果皮的種子，10月15日在露地低床播種(處理7)的地徑最大，為11.17 mm。結(jié)合多重比較(表3)，從粗糠樹地徑方面考慮，粗糠樹播種育苗可采用混沙漚制的種實，10月15日播種在露地低床。

療效分析采用意向性分析（intention-to-treat analysis，ITT），包括所有接受并完成治療且進(jìn)行至少1次基線后療效評估的患者。對于完成治療而無法完成隨訪的各項量表評估分?jǐn)?shù)，采用最后一次觀察 結(jié) 轉(zhuǎn)（last-observation-carry-forward，LOCF）的方法進(jìn)行評估。脫落病例定義為無法進(jìn)一步接受隨訪；因其他原因（如經(jīng)濟(jì)條件等）經(jīng)過醫(yī)患協(xié)商終止治療，仍可以隨訪的病例，則定義為終止治療病例，不認(rèn)為是脫落病例。

采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗（α=0.05）。對于人口統(tǒng)計學(xué)資料和臨床變量的比較，主要采用卡方檢驗對二分變量進(jìn)行分析，使用 檢驗對于連續(xù)變量進(jìn)行分析。使用獨立樣本檢驗比較2組在基線水平是否存在差異。使用重復(fù)測量方差分析（repeated measures analysis of variance，RMAOV）作為主要的方法，對于處理分組效應(yīng)、時間效應(yīng)和分組×?xí)r間的交互作用進(jìn)行比較，使用Mauchly進(jìn)行球形假設(shè)檢驗，不滿足球形檢驗則使用Greenhouse-Geisse法進(jìn)行校正。使用方差分析對療效進(jìn)行檢驗，并使用Cohentsd評估效應(yīng)量大小。使用Levene進(jìn)行方差齊性檢驗，滿足方差齊性假設(shè)條件進(jìn)行事后多重比較，不滿足方差齊性假設(shè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行法作均數(shù)的兩兩比較。使用協(xié)方差分析（analysis of covariance）作為主要的方法對2組之間的療效進(jìn)行比較，并使用對連續(xù)變量的效應(yīng)量大小進(jìn)行分析。把基線評估作為協(xié)方差，比較2組療效的差異。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料

聯(lián)合治療組中，男7例，女8例；平均年齡（25.60±4.37）歲；未婚13例，已婚2例，離異0例；無宗教信仰15例，有宗教信仰0例；初中0例，高中及以下6例，大學(xué)8例，碩士及以上1例；無工作6例，學(xué)生5例，有工作4例；合并其他精神障礙9例，其中抑郁障礙5例，雙相障礙2例，軀體形式障礙1例，攝食障礙1例；藥物治療組中，男5例，女10例；未婚11例，已婚3例，離異1例；無宗教信仰13例，有宗教信仰2例；初中2例，高中及以下4例，大學(xué)9例，碩士及以上0例；無工作8例，學(xué)生4例，有工作3例；合并抑郁障 礙5例。2組人口統(tǒng)計學(xué)資料和是否共病 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。被試者詳細(xì)的入 組、治療和評估情況見圖1。

圖1 入組被試的治療評估完成情況

2.2 2組的邊緣癥狀基線得分比較

聯(lián)合治療組和藥物治療組的基線水平的PDQ-4+邊緣分量表得分分別為 （8.40±1.35）、（8.33±1.45）分，差異無統(tǒng)計 學(xué)意義（=0.13，>0.05）。

2.3 邊緣癥狀得分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

采用重復(fù)測量的方差分析，分析2組 的邊緣癥狀的改善是否存在差異。球形假設(shè)檢驗表明，數(shù)據(jù)不滿足 球形假設(shè)條件（x2=25.22，<0.05），使用法進(jìn)行校正，結(jié)果表 明，2組的邊緣癥狀在處理間的差異無統(tǒng) 計學(xué)意義（=21.77，<0.001），邊緣癥狀 的改善有隨時間變化的趨勢（=66.58，<0.001），且時間因素的作用隨分組的不同而不同（=36.53，<0.001），見表1、圖2。

表1 PDQ-4+邊緣分量表得分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

2.4 2組邊緣癥狀得分在不同評估階段的差異比較

表2 聯(lián)合治療組在不同評估階段的邊緣癥狀得分差異的兩兩比較

2.5 2組不同評估階段邊緣癥狀得分的差異比較

表3 不同評估階段2組邊緣癥狀得分比較

3 討論

3.1 一般資料分析

本組樣本男12例，女18例，與已有的研究結(jié)果相一致，符合BPD診斷的女性（特別是年輕女性）比符合診斷的男性更為普遍[5]。本組樣本年齡在20～38歲之間，這也符合BPD患者的特點，即以青壯年居多，隨著年齡增長，人格障礙的癥狀會逐漸緩解。在診斷方面，BPD易與DSM軸Ⅰ或軸Ⅱ的精神障礙共病，在入組的30例BPD患者中，共病軸Ⅰ障礙的14例，其中共病抑郁障礙的10例。

3.2 療效分析

本研究顯示，聯(lián)合治療組在接受心理動力學(xué)治療后，邊緣癥狀得分顯著下降，在治療后、隨訪3個月和隨訪6個月的邊緣癥狀得分都顯著小于基線得分，說明對于BPD患者采用以心理動力學(xué)治療為主藥物治療為輔，能有效緩解邊緣癥狀，并且療效能夠維持，不會因為治療結(jié)束而使得癥狀重新加重。Doering等[6]表明移情焦點療法能有效緩解患者的邊緣癥狀。藥物治療組的邊緣癥狀得分雖有所下滑，但從方差分析的結(jié)果來看，與基線水平的邊緣癥狀得分相比，差異并未達(dá)到顯著性水平，說明單純藥物治療對邊緣癥狀的改善并不明顯。

圖2 2組邊緣癥狀得分的重復(fù)測量比較

3.3 預(yù)后分析

聯(lián)合治療組的邊緣癥狀得分從治療結(jié)束至隨訪評估期間，邊緣癥狀得分呈遞減趨勢，除了隨訪6月的邊緣得分顯著小于治療結(jié)束得分外，兩兩之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合治療組的邊緣癥狀得分在隨訪階段的情況，說明治療所帶來的改善不隨著治療的結(jié)束而終止，雖然治療結(jié)束后邊緣癥狀的緩解不如接受治療時癥狀改善程度好，但在治療結(jié)束后的半年時間里邊緣癥狀仍呈緩慢緩解的趨勢，具有較好的預(yù)后。藥物治療組從治療結(jié)束至隨訪評估期間，邊緣癥狀得分呈遞增趨勢，在隨訪6月時評估所得的邊緣癥狀得分已接近基線水平，說明邊緣癥狀不僅不能在接受藥物治療后獲得顯著改善，而且在治療結(jié)束后所獲得的些許改善也隨著治療的結(jié)束而逐漸消失，邊緣癥狀反彈直至接近治療前的水平，說明單純藥物治療邊緣癥狀預(yù)后不良。

3.4 治療方法的選擇

使用心理動力學(xué)取向的治療方法對于BPD的療效評估研究并不多。但就幾項使用心理動力學(xué)方法對于BPD進(jìn)行治療的療效評估研究中，均顯示與普通療法相比，心理動力學(xué)治療BPD具有更好的療效[7-10]。本研究結(jié)果表明，心理動力學(xué)治療BPD具有較好的療效和預(yù)后，但這些患者在接受治療后的邊緣癥狀得分仍是比較高，這說明治療需要較長時間，25次的短程心理動力學(xué)治療只是治療階段的暫時結(jié)束，還需要后續(xù)的持續(xù)治療去解決核心的人格問題。此外，本研究的隨訪時間為治療結(jié)束后的半年時間，相比較其他BPD的療效研究的隨訪時間較短，可能不足以了解療效的變化情況，療效是否能保持穩(wěn)定，還需要更長時間的隨訪追蹤研究去確定。

關(guān)于是否使用藥物治療BPD一直具有爭議，Ingenhoven等[11]、Nose等[12]和Lieb等[13]的研究均支持使用特定藥物去治療BPD，當(dāng)然還需要重復(fù)試驗去驗證。英國國家心理健康合作中心則不認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)充分到足以支持使用藥物針對BPD進(jìn)行治療，認(rèn)為在危機(jī)情況和共病情況下才使用藥物[14]。本研究表明，單純藥物治療無法有效緩解BPD患者的邊緣癥狀，預(yù)后不良，不建議把藥物治療作為治療BPD患者的主要治療方法。

綜上所述，心理動力學(xué)聯(lián)合藥物治療BPD患者的療效顯著優(yōu)于單純藥物治療，使用心理動力學(xué)治療為主，藥物治療為輔的治療方法更為適合治療BPD患者。

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（本文編輯：王晶）

Effective Comparison between Psychodynamic Therapy with Pharmacotherapy for Patients

with Borderline Personality Disorder

Objective:To compare the effectiveness of psychodynamic therapy with pharmacotherapy for patients with borderline personality disorder(BPD)by a randomized controlled trial.Method:Thirty BPD patients were allocated either to combined treatment group or pharmacotherapy group in a randomized controlled design.Both the two groups were given pharmacotherapy,and the combined treatment group was given additional psychodynamic therapy.All the participants were assessed by Personality Diagnostic Questionnaires(PDQ-4+)four times(before the therapy,after the therapy,3 months and 6 months after completion of the treatment phase).Results:The PDQ-4+scores of combined treatment group were significantly lower than those of pharmacotherapy group at the 4 times(<0.001).Conclusion:The combination of psychodynamic therapy and pharmacotherapy is suitable for the BPD patients.

borderline personality disorder;psychodynamic therapy;pharmacotherapy;randomized controlled trial;efficacy comparison

R741;R749.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.04.004

1.蘇州市工業(yè)園區(qū)工業(yè)技術(shù)學(xué)校學(xué)生工作處江蘇蘇州215123 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心武漢市心理醫(yī)院武漢430013

國家科技支撐計劃項目（No.2009BAI77B07）

2014-04-01

施琪嘉qjshi-psy@163.com