高分辨率超聲聯(lián)合CT 對腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷價值

張建成，陳志剛，赫崇安

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京102200)

甲狀腺癌發(fā)病率近年來逐漸升高，居頸部惡性疾病首位，并伴有年輕化的趨勢，40 歲以下的女性高發(fā)［1］。甲狀腺癌發(fā)病不明顯，且病情發(fā)展較慢，而術(shù)前甲狀腺癌的診斷方法敏感度和特異性不高，難以鑒別出甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，導(dǎo)致其誤診率較高［2］。甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的檢查方法為高分辨率超聲檢查，而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的提高，采用CT 檢查術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)的患者越來越多［3］。本研究通過對比單用超聲、單用CT 和超聲聯(lián)合CT 對腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效果，探討高分辨率超聲聯(lián)合CT 對腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年9 月至2014 年2 月我院收治的術(shù)前MSCT 和手術(shù)病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)患者178 例，年齡20 ～71 歲，男42 例，女136 例。

1.2 方法 所有患者分別采用高分辨率超聲檢查和CT 檢查，比較單用超聲、單用CT 和超聲聯(lián)合CT對腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效果。①CT 檢查:采用西門子64 排螺旋CT 機(jī)掃描，現(xiàn)對患者進(jìn)行平掃，掃描范圍為主動脈弓到舌骨上緣，掃描層厚為5 mm;平掃后對病變進(jìn)行增強(qiáng)掃描，即保持患者體位不變，將非離子型對比劑50 ml，以2．5 ml/s 的注射流率經(jīng)肘正中靜脈注射進(jìn)患者體內(nèi)進(jìn)行掃描［4］。②高分辨率超聲檢查:應(yīng)用Siemens Sequoia 512IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5 ～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，墊枕于頸下，探頭于甲狀腺區(qū)行縱行、橫行和多切面探查，重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)的位置、形狀、數(shù)量、邊界、大小、鈣化、回聲和頸部淋巴結(jié)情況［5］。并且觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊的血流型號，分為三型:Ⅰ型為結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊無明顯血流信號;Ⅱ型為結(jié)界內(nèi)部或/和周圍能探測到少量線狀、點(diǎn)狀的血流信號;Ⅲ型為結(jié)節(jié)內(nèi)部和周圍可探查到豐富的血流信號［6］。并且觀察記錄甲狀腺上動脈的阻力指數(shù)、舒張末期最低流速和收縮期峰值流速。

1.3 觀察指標(biāo) 包括單用CT、單用高分辨率超聲檢查和超聲聯(lián)合CT 檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)邊界清楚、侵襲被膜、鈣化灶、囊變、淋巴結(jié)腫大的數(shù)量;繪制三種診斷方法的ROC 曲線，以手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算出敏感度、特異性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC 曲線探討三種診斷方法的最佳診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征及其與病理結(jié)果的對照 單用CT 在觀察甲狀腺結(jié)節(jié)侵襲被膜、鈣化灶方面優(yōu)于單用超聲，而在觀察結(jié)節(jié)邊界方面較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);超聲聯(lián)合CT 在觀察結(jié)節(jié)邊界、侵襲被膜、鈣化灶方面方面均優(yōu)于單用超聲、單用CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。三種診斷方法在觀察結(jié)節(jié)囊變、淋巴結(jié)腫大方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)特征與病理結(jié)果對照 (n)

2.2 三種診斷方法的ROC 曲線分析 如圖1 所示，單用超聲、單用CT 診斷的最佳閾值為4．8 和2．0，單用超聲、單用CT、超聲聯(lián)合CT 三種診斷方法ROC 曲線下面積分別為0．615、0．768 和0．894。超聲聯(lián)合CT 在腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值最高，見圖1。

圖1 三種診斷方法的ROC 曲線分析

2.3 三種診斷方法的準(zhǔn)確性比較 單用超聲診斷的最佳診斷閾值為4．8，此時敏感度為81．56%、特異性為79．33%、準(zhǔn)確性為81．90%;單用CT 診斷的最佳診斷界值為2．0，此時敏感度為83．51%、特異性為80．24%、準(zhǔn)確性為84．17%;以超聲4．8 和CT 2．0 為界，超聲聯(lián)合CT 的敏感度為79．91%、特異性為91．63%、準(zhǔn)確性為88．45%(見表2)。超聲聯(lián)合CT 可以提高診斷的準(zhǔn)確性。

表2 三種診斷方法的診斷結(jié)果與病理診斷的比較 (n)

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病不明顯，且病情發(fā)展較慢，而術(shù)前甲狀腺癌的診斷方法敏感度和特異性不高，難以鑒別出甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，導(dǎo)致其誤診率較高。因此如何提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的特異性和敏感度對甲狀腺癌的診治起著關(guān)鍵作用。本研究中，通過探究高分辨率超聲檢查聯(lián)合CT 在腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)中的影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷價值，試圖為臨床上影像學(xué)更好地診斷甲狀腺癌做出參考依據(jù)。

CT 在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性腫瘤的鑒別中有重要的診斷作用，甲狀腺癌具有特異性的CT 征［7］，即惡性結(jié)節(jié)在CT 中的表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，邊緣于正常組織邊界不清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)部密度不均勻，在增強(qiáng)掃描中強(qiáng)化不均勻，強(qiáng)化的部分密度低于正常的甲狀腺，但結(jié)節(jié)邊界仍不清楚。若見瘤周“強(qiáng)化殘缺征”“半島狀”瘤結(jié)節(jié)或“裂隙征”時可提示病變?yōu)閻盒裕?］。有研究表明，30% ～35%的甲狀腺癌可發(fā)生鈣化，甲狀腺癌的特征性鈣化的類型主要為混合型鈣化、囊內(nèi)鈣化和細(xì)砂粒狀鈣化，診斷甲狀腺癌的肯定征象為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺周圍組織器官浸潤［9］。而良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的CT 表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增大，為低密度結(jié)節(jié)，結(jié)界內(nèi)部密度不均，可出現(xiàn)出血或囊變，可有島狀壁結(jié)節(jié)，寬大，大多數(shù)為類圓形，有部分可呈不規(guī)則形，實行結(jié)節(jié)強(qiáng)化中度，有厚薄不均的強(qiáng)化環(huán)存在于結(jié)節(jié)邊緣，且邊緣與周圍正常組織的分界清楚［10］。另外有研究表明，大部分的良性甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣光滑，成毛刺狀的結(jié)節(jié)所占比例較少［11，12］。本研究中，單用CT 與在觀察甲狀腺結(jié)節(jié)侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優(yōu)，而在觀察結(jié)節(jié)邊界方面較差;單用CT 診斷的最佳診斷界值為2．0，此 時 敏 感 度 為83．51%、特 異 性 為80．24%、準(zhǔn)確性為84．17%。CT 可在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供有價值的信息，囊性病變和包膜完整為甲狀腺結(jié)節(jié)良性的特殊性征象，而微小鈣化和邊緣不清為惡性結(jié)節(jié)的特殊性征象［13］，但CT 在顯示微小癌時，因受合并其他甲狀腺病變背景和窗寬窗位的影響，常常導(dǎo)致微小癌的漏診［14］。

高分辨率超聲檢查中，惡性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)，包膜不完整或無包膜，邊界不清，結(jié)界內(nèi)部多為低回聲，結(jié)節(jié)后方回聲衰減，部分結(jié)節(jié)呈囊實變或不均質(zhì)回聲，可見微小鈣化［15］。而良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)為橢圓形或圓形，回聲強(qiáng)度與周圍組織偏低或相近，邊緣有光滑、完整的包膜構(gòu)成低回聲還，其界限清楚。結(jié)節(jié)后方的回聲增強(qiáng)且無衰減現(xiàn)象，鈣化少，表現(xiàn)為大顆粒狀或弧形狀，后方伴有聲影［16］。甲狀腺癌特有的變現(xiàn)為微小鈣化，甲狀腺內(nèi)彌漫性微小鈣化對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有較高的臨床意義。但由于甲狀腺結(jié)節(jié)的病例類型多而復(fù)雜和多源性，于超聲圖中也呈多樣性，造成甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別較難［17］。本研究中，單用CT 與在觀察甲狀腺結(jié)節(jié)侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優(yōu)，而在觀察結(jié)節(jié)邊界方面較差;而單用超聲診斷的最佳診斷閾值為4．8，此時敏感度為81．56%、特異性為79．33%、準(zhǔn)確性為81．90%。

本研究中，超聲聯(lián)合CT 在觀察結(jié)節(jié)邊界、侵襲被膜、鈣化灶方面方面均優(yōu)于單用超聲、單用CT。單用超聲、單用CT、超聲聯(lián)合CT 三種診斷方法ROC 曲線下面積分別為0．615、0．768、0．894，顯示超聲聯(lián)合CT 在腫瘤性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值最高，且超聲聯(lián)合CT 的敏感度為79．91%、特異性為91．63%、準(zhǔn)確性為88．45%，超聲聯(lián)合CT 可以提高診斷的準(zhǔn)確性。由于不同影像檢查的成像原理不同，造成不同影像具有各自側(cè)重的反映信息，超聲和CT 各具優(yōu)點(diǎn)，又存在各自的缺點(diǎn)，如CT 與在觀察甲狀腺結(jié)節(jié)侵襲被膜、鈣化灶方面較單用超聲優(yōu)，而超聲在觀察結(jié)節(jié)邊界方面較優(yōu)等，兩者之間相互補(bǔ)充，可明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準(zhǔn)確性。

綜上所述，高分辨率超聲檢查聯(lián)合CT 在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中可充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，有互相補(bǔ)充對方的缺點(diǎn)，可明顯提高甲狀腺癌診斷的敏感度、特異性和準(zhǔn)確性。

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