四川省邛崍市醫(yī)療中心2012 ～2013 年“特殊使用級(jí)”抗菌藥物應(yīng)用分析

居國華，鄧思敏，李 旭，曾明輝

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都611530)

四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院是一家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，“特殊使用級(jí)”抗菌藥物僅亞胺培南(以下簡稱“亞胺”)和鹽酸萬古霉素(以下簡稱“萬古”)2個(gè)品種?！皝啺贰睘樘记嗝瓜╊惪股兀哂锌咕V廣、抗菌活性強(qiáng)和對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的特點(diǎn);適用于多種病原體所致的感染、需氧/厭氧菌引起的混合感染及在病原菌未確定前的早期治療?！叭f古”屬多肽類抗生素，抗菌譜較窄，抗菌作用強(qiáng)，具有不同程度的腎毒性，主要適用于對(duì)甲氧西林具有耐藥性的葡萄球菌(MRS)引起的嚴(yán)重或致命感染，且至今依然是治療MRS 的首選藥物［1］。隨著細(xì)菌對(duì)廣譜抗菌藥物耐藥率逐年增加，碳青霉烯類抗菌藥物已成為臨床抗復(fù)雜性感染治療的一道重要防線;而抗菌藥物使用率的增加，必然會(huì)導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)與增長。因此，監(jiān)測特殊級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況，確保其合理使用，成為醫(yī)院臨床藥師工作的重要組成部分。本文結(jié)合臨床微生物標(biāo)本分離與檢測及細(xì)菌耐藥情況分析該院2012 年與2013 年各臨床科室“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的使用，評(píng)價(jià)其合理性。以期為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS 系統(tǒng))調(diào)取我院2012 ～2013 年各臨床科室使用“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的相關(guān)信息，包括使用“特殊使用級(jí)”抗菌藥物患者的相關(guān)醫(yī)囑記錄、醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本如痰、咽拭子、血、分泌物等細(xì)菌分離及耐藥率監(jiān)測數(shù)據(jù)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)、藥事、檢驗(yàn)相關(guān)分析報(bào)告等。記錄患者姓名、年齡、科室、病歷號(hào)、臨床診斷、標(biāo)本來源、使用抗菌藥物原因、抗菌藥物規(guī)格、數(shù)量、金額等。

1.2 方法 建立Excel 表，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用總金額、“亞胺”“萬古”使用金額及其占抗菌藥物總金額的比例，金額比=“亞胺”(或“萬古”)使用金額/該年度抗菌藥物使用金額×100%，了解“亞胺”、“萬古”總體應(yīng)用情況;依據(jù)《新編藥物學(xué)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等文獻(xiàn)［2，3］，分析評(píng)價(jià)臨床各科室特殊級(jí)抗菌藥物使用的合理性。以世界衛(wèi)生組織公布的限定日劑量(DDD 值)為藥物利用研究的測量單位，計(jì)算各藥的用藥頻度(DDDs=該藥總用量/該藥的DDD 值)、藥物利用指數(shù)(DUI=DDDs/總用藥時(shí)間)和日均費(fèi)用(DDC=藥物總銷售金額/DDDs)。DUI 接近1 表示用藥合理，＜1 提示用藥劑量不足，＞1 提示用藥劑量過高。

2 結(jié)果

2.1 “亞胺”“萬古”總體應(yīng)用情況 2012 年全院抗菌藥物使用金額為415.03 萬元，其中“亞胺”使用金額為10.85 萬元占全年金額比例2.61%、“萬古”使用金額為1.52 萬元占全年金額比例0.37%;2013 年抗菌藥物使用金額為345.22 萬元，其中“亞胺”使用金額為19.84 萬元，占全年金額比例5.74%，“萬古”使用金額為6.42 萬元占全年金額比例1.86%。與2012 年相比，2013 年雖然抗菌藥物使用總額在下降，但臨床使用“亞胺”“萬古”的金額以及其在抗菌藥物總額的占比均在上升，其間，2013 年10 月還實(shí)行了藥品零加成。2012 年使用“亞胺”的患者共119 例，使用金額占同期抗菌藥物使用總額的2.61%;全年使用“萬古”患者僅13 例，使用金額占抗菌藥物使用總額的比例為0.37%。2013 年使用“亞胺”的患者共167 例，使用金額占抗菌藥物使用總額的5.74%，使用“萬古”的患者共31 例，使用金額占抗菌藥物使用總額的1.86%。

2.2 金額占比排序前10 位的科室 “亞胺”“萬古”使用金額占比排名前10 位的科室見表1。2013年與2012 年相比，在排位前10 的科室中，除ICU、感染科、普外+骨傷科外，“亞胺”在其余7 個(gè)科室的使用占比均呈逐漸增長之勢;，2012 年該院“萬古”使用金額占比排位前10 的科室中，2013 年的使用占比與2012 年相比均有提升。

表1 2012 ～2013 年我院“亞胺”“萬古”使用金額占比排名前10 位科室

2.3 細(xì)菌譜及“亞胺”“萬古”耐藥率分析

2.3.1 主要細(xì)菌譜 據(jù)痰標(biāo)本細(xì)菌分離檢測、細(xì)菌耐藥監(jiān)測、預(yù)警報(bào)告結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該院2012 ～2013 年細(xì)菌較小，革蘭陰性桿菌感染以大腸埃希菌、肺克雷伯菌為主，其他還有銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。其中以大腸構(gòu)成比最高，2012 年與2013 年分別為30%和21%，肺克雷伯菌次之分別為28%和14%。革蘭陽性桿菌感染以溶血、表皮、金黃色葡萄球菌為主，其他還有肺炎鏈球菌。其中以溶血性葡萄球菌構(gòu)成比最高，2012 與2013 年分別為30%和21%，表皮葡萄球菌次之分別為21%和9%。

2.3.2 “亞胺”“萬古”耐藥率分析 該院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，2012 年鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌對(duì)“亞胺”的耐藥率分別為15%、11.5%和0.9%，2013 年分別為22.6%、8.8% 和1.5%;與2012 年相比，2013 年鮑曼不動(dòng)桿菌、肺克雷伯菌對(duì)“亞胺”耐藥率呈上升趨勢，而銅綠假單胞菌對(duì)“亞胺”耐藥率呈下降趨勢。2012 ～2013 年該院均未檢出耐“萬古”的致病菌株。

2.4 藥物利用研究 與2012 年相比，2013 年該院“特殊使用級(jí)”抗菌藥物“亞胺”“萬古”兩個(gè)品種DDDs 均有增加，其用藥劑量也有所增加;從DDC看，“萬古”日均費(fèi)用較高。2012 ～2013 年該院“亞胺”“萬古”臨床應(yīng)用DDDs、DDC 等相關(guān)藥物利用數(shù)據(jù)見表2。

表2 2012 年～2013 年我院“亞胺”“萬古”臨床應(yīng)用情況

3 討論

分析結(jié)果顯示，2012 年我院“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的臨床應(yīng)用總體控制良好。從增幅上看，2013年該院“特殊使用級(jí)”抗菌藥物使用金額呈翻番態(tài)勢增長，“萬古”更是翻了兩番。但從數(shù)據(jù)分析不難看出，2012 年相關(guān)用藥基數(shù)較小，尤其是“萬古”，2012 年的使用金額為1 萬5 千余元，2013 年翻兩番也就6 萬余元。2013 年患者增多，尤其是呼吸、感染、腫瘤等重癥患者增加是該院特殊級(jí)抗菌藥物使用數(shù)量增長的主要原因。如37 例慢性阻塞性肺炎老年患者，重癥感染，使用普通抗感染藥無效，細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)“亞胺”敏感;6 例急性胰腺炎炎癥未控制考慮會(huì)導(dǎo)致其他臟器受損從而換用“亞胺”。從病歷上看，患者有用藥指征，醫(yī)師履行了相關(guān)手續(xù)，有專家會(huì)診、藥學(xué)部部長簽字同意的特殊級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診申請(qǐng)單。從藥物利用度看，2012 年“亞胺”和“萬古”用藥劑量不足，2013 年“亞胺”“萬古”在該院使用數(shù)量和金額雖然大幅增加，但從藥物利用角度看還是相對(duì)合理的。隨著“特殊使用級(jí)”抗菌藥物在臨床的應(yīng)用增多，革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥性也在上升，特別是非發(fā)酵細(xì)菌對(duì)“亞胺”的耐藥率上升速度快，給臨床治療帶來很大的麻煩［4］。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院2012 ～2013 年“亞胺”的使用人次、使用金額占比腫瘤科、高血壓+內(nèi)分泌科和消化內(nèi)科居前，且2012 年與2013 年相比，“亞胺”的使用均成增長之勢。因此，臨床使用“特殊使用級(jí)”抗菌藥物時(shí)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格把握“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的臨床用藥指征，履行相關(guān)會(huì)診程序再由具備資質(zhì)的醫(yī)師開具處方;對(duì)于“亞胺”等碳青霉烯類抗菌藥物僅在病原菌為多重耐藥菌、復(fù)雜尿路性感染或嚴(yán)重上尿路感染時(shí)才考慮使用［5，6］。

隨著該院“特殊使用級(jí)”抗菌藥物臨床應(yīng)用的增加，用藥的風(fēng)險(xiǎn)也可能隨之增加。因此，臨床藥師在關(guān)注藥物治療效果的同時(shí)，切不可忽視相關(guān)藥物的毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染及細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生等負(fù)面因素，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“特殊使用級(jí)”抗菌藥物臨床應(yīng)用與監(jiān)測的相關(guān)工作。在具體病例中注意結(jié)合患者實(shí)際病情、細(xì)菌感染情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，配合臨床醫(yī)師為患者制訂合理的“特殊使用級(jí)”抗菌藥物給藥方案;在醫(yī)囑審核過程中注意判斷特殊級(jí)抗菌藥物使用的合理性，及時(shí)糾正不恰當(dāng)用藥，避免因用藥劑量、給藥途徑與方法等不合理而影響療效或增加藥物不良反應(yīng)。

［1］“萬古霉素共識(shí)”專家組． 萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2011 版)［J］．中國新藥與臨床雜志，2011，30(8):561．

［2］陳新謙，金有豫，湯光．主編．新編藥物學(xué)［M］．第17 版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．

［3］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部． 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào)．

［4］郭宏玥，毛靜怡，孫春茗． 我院2007-2009 年特殊抗菌藥物應(yīng)用分析［J］．中國藥房，2011，22:(2)108-111．

［5］衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］．部長令第84 號(hào)，2012．

［6］楊帆．怎樣評(píng)價(jià)與選用抗菌藥物［J］． 中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31(8):673-675．