硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)程及胎兒血氣的影響

宋 麗，張 英，周述芝，馮光連

(1．瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院a．麻醉科，b．婦產(chǎn)科，四川 瀘州646000;2．瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州646000)

硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)。但是，硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及胎兒是否有影響，仍是產(chǎn)婦及家屬在選擇硬膜外鎮(zhèn)痛分娩時最擔心的問題，也是醫(yī)務(wù)工作者最關(guān)心的問題，目前有關(guān)這方面的研究觀點不一致。本研究觀察硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)程及分娩方式、胎兒血氣、新生兒Apgar 評分的影響，評估其安全性，為其臨床實施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2013 年1 月至2014 年4 月臨產(chǎn)后自愿要求硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦60 例為觀察組，ASAⅠ～Ⅱ級，均為足月單胎、頭位，無陰道分娩和硬膜外穿刺禁忌證。另隨機抽取同期未用任何鎮(zhèn)痛方法分娩的條件相同的初產(chǎn)婦60 例作為對照組。兩組均除外因頭盆不稱改行剖宮產(chǎn)的病例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高差異及新生兒體重差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1.2 方法 觀察組在宮口擴張＞3 cm 時于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 ～5 cm，注入l%利多卡因5 ml 作為試驗量，觀察5 min 無不良反應(yīng)，將硬膜外導(dǎo)管與硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCEA)連接，給予0．1%羅哌卡因與0．5 μg/ml 舒芬太尼混合液，負荷量為10 ml，持續(xù)量8 ～10 ml/h，宮口開全10 cm 時關(guān)閉PCEA，分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。用藥前常規(guī)監(jiān)測生命體征、開放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測胎心和子宮收縮強度。

1.3 觀察指標 ①觀察組于鎮(zhèn)痛前即刻(T1)和鎮(zhèn)痛后10 min(T2)、20 min(T3)、宮口擴張7 ～8 cm(T4)及10 cm(T5)時行采用視覺模擬評分法(VAS)評估鎮(zhèn)痛效果;對照組在宮口開大3 cm(T1)、7 ～8 cm(T4)及10 cm(T5)時評定。②胎兒娩出后尚未啼哭前迅速夾斷臍帶胎兒端和母體端，取臍帶中間的臍靜脈血、臍動脈血各l ml，采用美國雅培(Abbott)公司i-STAT 微量血氣分析儀及相應(yīng)的試劑進行血氣分析，測出標本的pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、堿剩余(BE)。③記錄產(chǎn)程各階段時間、催產(chǎn)素使用情況、分娩方式和新生兒第1、5 min 時Apgar 評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19．0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析;計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 觀察組和對照組分別有13 例和7例產(chǎn)婦改行剖宮產(chǎn)。觀察組T2、T3、T4、T5VAS 評分較T1 時刻降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)，T4VAS 評分較T3、T5升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，P＜0．001)。對照組T4、T5VAS 評分較T1明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)，且T4VAS評分高于T5，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)。兩組T1VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，T4、T5時點觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001)，見表1。

表1 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分)

2.2 兩組產(chǎn)程的比較 觀察組第一產(chǎn)程時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1．411，P＞0．05)，第二產(chǎn)程時間為(66．2± 35．3)min，較對照組的(39．5± 22．9)min 明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(t=4．92，P＜0．01)。

2.3 兩組催產(chǎn)素使用和分娩方式的比較 觀察組使用催產(chǎn)素的例數(shù)和劑量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．001，P＜0．05)，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表3。

表3 兩組患者催產(chǎn)素使用及分娩方式比較

2.4 兩組胎兒臍動、靜脈血氣分析的比較 觀察組臍動、靜脈血pH、PO2、PCO2、BE 值與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表4。

表4 兩組胎兒臍動、靜脈血氣分析比較

2.5 兩組新生兒Apgar 評分的比較 兩組新生兒第1、5 min Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

3 討論

目前，硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)在產(chǎn)科分娩中得到了廣泛應(yīng)用，“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念已逐漸被打破，越來越多的產(chǎn)婦因為有了這項技術(shù)而增加了自然分娩的信心和勇氣。產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛減輕是硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的一大優(yōu)點，但是，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩是否會對產(chǎn)程、產(chǎn)婦的最終分娩方式以及胎兒產(chǎn)生影響呢?目前的研究結(jié)果存在分歧，有研究顯示實施硬膜外鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)程［1，2］、對新生兒Apgar 評分無明顯影響，也有研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛分娩可造成宮縮乏力、產(chǎn)程延長［3，4］，進而可能增加胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息機會。本研究中觀察組產(chǎn)婦使用硬膜外鎮(zhèn)痛后，疼痛明顯減輕，雖然隨著產(chǎn)程的進展，VAS 疼痛評分有所升高，尤其是宮口開大到7 ～8 cm時疼痛較明顯，但與對照組相比，VAS疼痛評分顯著降低，因此，我們所選擇的低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛是有效的。從產(chǎn)程來看，兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義，但是觀察組的縮宮素使用率和使用量明顯增加，這可能是由于觀察組產(chǎn)婦及時使用縮宮素并增加縮宮素的使用量，避免了硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮的輕度抑制而導(dǎo)致的第一產(chǎn)程時間延長。同時，本研究中觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間明顯延長，可能原因有兩點［5］:①推動力明顯減弱:硬膜外麻醉使骶神經(jīng)阻滯，使胎頭對會陰部所產(chǎn)生的壓迫感造成影響;②盆底肌肉發(fā)生松弛，產(chǎn)婦的主動屏氣能力發(fā)生顯著下降，對胎兒的下降造成影響。而且，從產(chǎn)婦最終的分娩方式來看，雖然兩組間差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率有所增加，且轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因以產(chǎn)程延長或停滯為多，一方面可能由于分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)力受到抑制，另一方面可能與存在難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦產(chǎn)痛較重而更加傾向于要求分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)。這一結(jié)果提示，在使用了硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦，要嚴密觀察宮縮強度和產(chǎn)程進展，及時使用縮宮素，并調(diào)整硬膜外鎮(zhèn)痛的用藥量，使轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦人數(shù)減少，這一點在今后的臨床工作中應(yīng)該給予充分的重視。

新生兒Apgar 評分是評價分娩鎮(zhèn)痛對新生兒影響的有效方法，臍血血氣分析則是判斷新生兒出生即刻缺血缺氧的敏感指標。其主要影響因素有:①產(chǎn)程的長短(尤其是第二產(chǎn)程);②產(chǎn)程中是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑;⑨胎盤功能情況。此外還受母體血氣狀態(tài)的影響。一般認為，臍靜脈血的pH、PaO2和PaCO2可反映子宮胎盤間的氣體交換功能，臍動脈血的pH、PaO2和PaCO2可反映胎兒的代謝情況，臍動、靜脈間可相互影響。分娩鎮(zhèn)痛是否對母兒血氣有影響，不同研究存在爭議［6～8］。從我們的觀察來看，觀察組和對照組胎兒的臍動、靜脈血pH、PaO2、PaCO2、BE 值無明顯差異，新生兒1、5 minApgar 評分也無明顯差異，即實施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩不會對胎兒產(chǎn)生不良影響。

總之，配合催產(chǎn)素的使用，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對第一產(chǎn)程時間無明顯影響，雖可延長第二產(chǎn)程時間，但對產(chǎn)婦最終的分娩方式、胎兒動靜脈血氣和新生兒Apgar 評分無不良影響，對母兒安全。

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