超聲造影對(duì)肝硬化合并小肝癌的早期診斷價(jià)值

石 瑩

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院彩超室，河南鄭州 450007

超聲波對(duì)肝硬化和肝癌的診斷率相對(duì)較高，因此廣泛應(yīng)用于臨床。不過(guò)在遇到肝硬化合并小肝癌的情況下，早期的診斷有時(shí)候會(huì)相對(duì)困難，主要因素包括肝內(nèi)小肝癌的聲像圖不顯著、肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和回聲異常等。目前我國(guó)臨床大部分都通過(guò)CT、MRI、血管造影等一些影像方法來(lái)診斷，不過(guò)這些手段對(duì)于小于1 厘米的微小病變定性檢出率具有很大的局限性。本文主要分析肝硬化合并小肝癌超聲造影灌注時(shí)間、增強(qiáng)模式和腫瘤診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年1月—2012年12月期間收治的148例肝占位病變患者，全部給予聲學(xué)造影，經(jīng)過(guò)手術(shù)病理明確診斷44例肝硬化合并小肝癌患者，共49 個(gè)病灶，均小于3 cm，其中男性39例，年齡在35～82歲，女性5例，年齡在29～78例，平均年齡為（57.6±9.8）歲；病灶小大范圍在0.8～1.0cm 2 個(gè)，1.1～1.5cm 9 個(gè)，1.6～2.0cm 15 個(gè)，2.1～3.0cm 24 個(gè)，平均大小（2.51±0.68）cm；17例甲胎蛋白升高，占38.6%，其中10例大于400ng/mL。44例小肝癌病人在超聲造影前半個(gè)月與后半個(gè)月之間行CT 檢查，共由4 名有工作經(jīng)驗(yàn)的放射、病理醫(yī)師采用雙盲法給予診斷。

1.2 選擇儀器和方法

選用博萊科公司的超聲造影劑SonoVue，新型脂質(zhì)膜六氟化硫，微泡直徑(粒徑)范圍1～10μm，平均2.5μm，其中＜8μm 的達(dá)到90%，pH 值在4.5～7.5 之間。應(yīng)用之前用5 mL 的生理鹽水對(duì)造影劑凍干粉進(jìn)行溶解，通過(guò)振蕩混勻以后，抽取2.4 mL 從肘部淺靜脈予以注射，控制在2～3 s 內(nèi)注入完成。

超聲儀：本次研究所用的儀器為百勝超高檔全數(shù)字化彩色多普勒成像系統(tǒng)TechnosDU6、DU8 和CnTI 實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像技術(shù)。

造影方法：對(duì)所有患者的肝臟進(jìn)行常規(guī)二維超聲掃查，同時(shí)對(duì)掃查出的患者病灶的位置、直徑、數(shù)量和回聲的特性進(jìn)行詳細(xì)的記錄備案，對(duì)造影前進(jìn)行一次初步的診斷；對(duì)于患者肝腫瘤的掃查，需要仔細(xì)的找出可以以最大程序的顯示多個(gè)結(jié)節(jié)的位置，之后運(yùn)行CnTI，每位病人的個(gè)體因素各不相同，要按照不同胖瘦、病灶的深淺對(duì)儀器的功率進(jìn)行調(diào)試，以便能夠符合機(jī)械指數(shù)狀態(tài)。在這個(gè)時(shí)候在顯示屏上無(wú)法看到肝灰階圖像，僅可以接收到造影劑的二次諧波信號(hào)。超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器需要在給病人注射造影劑的時(shí)候運(yùn)行，于病人主要部位病灶的灌注和回聲會(huì)有不同強(qiáng)度的轉(zhuǎn)換，對(duì)此情況應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；對(duì)于目標(biāo)主灶每個(gè)時(shí)相的記錄要確保完整，注意不能遺漏，之后觀察主灶附近部位病灶的灌注情況，進(jìn)行詳細(xì)記錄。在造影時(shí)，為了保證能夠捕捉到微小病灶的時(shí)相，需要把探頭固定，而且叮囑病人自己要控制呼吸程度；還有一項(xiàng)不能忽視，就是對(duì)肋間的掃查，掃查的時(shí)候要注意讓開肋骨干擾。在整個(gè)掃查完成之后，可以獲得具有診斷意義的時(shí)相記錄，在此項(xiàng)環(huán)節(jié)結(jié)束后，應(yīng)該迅速掃查病人的整個(gè)肝臟，能夠發(fā)現(xiàn)造影劑已經(jīng)退出呈弱回聲的新病灶。若是顯像不足或者是需要觀察不同部位時(shí)，可以間隔10 min 進(jìn)行再次造影。

通過(guò)高清晰度錄像帶記錄的大概為7 min 左右的造影過(guò)程對(duì)各時(shí)相進(jìn)行判斷，并通過(guò)磁光盤備份單幀靜態(tài)圖像。進(jìn)行每一次的觀察記錄目標(biāo)時(shí)可以選擇1～3 個(gè)典型的病灶。由4 名工作經(jīng)驗(yàn)在十年以上的醫(yī)生對(duì)造影前進(jìn)行超聲評(píng)分和造影掃查，參照?qǐng)D像資料對(duì)全部的灌注時(shí)相和消退時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄；再對(duì)操作時(shí)的錄像進(jìn)行仔細(xì)觀看，至少要在2 次或者2 次以上。統(tǒng)計(jì)并分析資料，最后給出所有造影評(píng)分和診斷。

超聲能夠清楚的觀察到造影劑注入患者體內(nèi)后灌注肝動(dòng)脈、門靜脈與肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)和肅清的全部過(guò)程，所以超聲造影可以與螺旋CT 或者是MRI 造影的評(píng)測(cè)效果無(wú)異；從肝動(dòng)脈、六靜脈主干及其二級(jí)分支開始顯像的時(shí)間作為肝動(dòng)脈期、門靜脈期的開始；之后肝實(shí)質(zhì)慢慢增強(qiáng)，代表進(jìn)入實(shí)質(zhì)期。超聲造影的時(shí)相比CT 稍微提早，特別是實(shí)質(zhì)期非常的明顯。

1.3 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)腫瘤回聲、形態(tài)、暈等二維聲像圖、彩超檢測(cè)腫瘤內(nèi)血供狀態(tài)等診斷經(jīng)驗(yàn)，與造影灌注時(shí)相的特征進(jìn)行合理的結(jié)合，對(duì)病人造影前、造影后的超聲診斷給予評(píng)分；肯定良性=1 分，懷疑良性=2 分，不能確定=3 分，懷疑惡性=4 分，肯定惡性=5 分；造影后提高了2 分或者是2 分以上的病人可以確定為有效提高診斷率。而對(duì)于未能給予確認(rèn)的患者，需要再次給予超聲造影術(shù)或者也可以選擇引導(dǎo)18G 粗針進(jìn)行穿刺活檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本次研究的所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)與Fisher 精確檢驗(yàn)法。

2 結(jié)果

病人在超聲造影前半個(gè)月與造影后半個(gè)月實(shí)施二維超聲、CT檢查，對(duì)病灶進(jìn)行嚴(yán)格掃查，并且利用穿刺活檢等方法，共確認(rèn)了46例小肝癌；在這些癌灶中，共發(fā)現(xiàn)處于S7、S8 區(qū)膈下有4例4個(gè)＜2 cm 小癌灶，確認(rèn)1例為合并胸水、腹水病人，這些在超聲造影后都可以得到確切的反映，另外有3例由于病人合并酒精肝、后方回聲明顯衰減而造成漏診。通過(guò)此次掃查結(jié)果，可以推算出超聲造影對(duì)檢出小肝癌的概率高達(dá)95.65（44/46例）。

2.1 49 小肝癌超聲造影時(shí)間表

行超聲造影后小肝癌灶開始增強(qiáng)、高峰、消退的各個(gè)時(shí)間可見(jiàn)下表1。

表1 49 小肝癌超聲造影時(shí)間表

2.2 小肝癌造影增強(qiáng)模式

見(jiàn)下表2。

表2 49 小肝癌超聲造影增強(qiáng)模式

2.3 49 小肝癌超聲造影前后超聲診斷評(píng)分結(jié)果

造影前聲像圖大部分不典型，49 個(gè)病灶中只有28 個(gè)病灶給出了明確診斷；造影后有15 個(gè)病灶評(píng)分了2～4 分，17 個(gè)病灶提高了1 分，可見(jiàn)下表3。

3 討論

3.1 灌注時(shí)相與回聲變化的特點(diǎn)

本次研究表明，肝硬化基礎(chǔ)上小肝癌增強(qiáng)時(shí)相與灌注方式中，動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期最為典型，門脈期與之穿插較比較多見(jiàn)，腫瘤灌注很有可能是由于與動(dòng)脈期類似而反映出呈不斷增強(qiáng)趨，還有一種原因就是可能與實(shí)質(zhì)期回聲類似，所以動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期的灌注模式更加能夠幫助觀察與鑒別。

3.2 對(duì)微小病灶的診斷

在本次研究中，所有的病例共有52.1%的比例顯示出肝硬化基礎(chǔ)下≤2 cm 的微小病灶，聲像圖大多數(shù)不夠典型，無(wú)法確認(rèn)或者造成漏診，在這些不明確的病例中，共有20 個(gè)病灶診斷不確切，考慮可能是增生結(jié)節(jié)。在行超聲造影的過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)增強(qiáng)與消退，這種特性不但使小病灶的檢出率得以提高，同時(shí)還可以為定性診斷提供更為無(wú)誤與可信的依據(jù)。在26 個(gè)小病灶中一次性獲得確認(rèn)高達(dá)22 灶，4 個(gè)可疑惡性、不明確經(jīng)造影引導(dǎo)下18G 針穿刺活檢獲得明確診斷。檢出的3 個(gè)新病灶中，大小只有0.8～1.1 cm。超聲造影檢出小病灶可以幫助提升肝腫瘤的早期診斷率。

[1]韋柳.超聲造影對(duì)鑒別診斷肝硬化背景上小肝癌與不典型增生結(jié)節(jié)的研究[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2012.

[2]劉茂霞，梅浙川.超聲造影在肝硬化診斷中的作用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008（11）：946-949.

[3]戴琳.小肝癌的超聲、超聲造影與多層CT 影像診斷對(duì)照研究[D].廣州：第一軍醫(yī)大學(xué)，2006.