鼻、咽及喉部淀粉樣變臨床探析

曾 恒

個(gè)舊市人民醫(yī)院耳鼻喉科，云南個(gè)舊 661000

淀粉樣變指的是蛋白質(zhì)進(jìn)行異變后以纖維結(jié)構(gòu)的形式沉淀在細(xì)胞中間，其接觸到硫或者碘后形成類似淀粉狀，因此得名淀粉樣變。在呼吸系統(tǒng)當(dāng)中的淀粉樣變其實(shí)相當(dāng)少見(jiàn)，但病因非常復(fù)雜，淀粉樣的蛋白質(zhì)來(lái)源多樣化，且能被剛果紅染成紅色，臨床資料較少，極易被誤診為普通呼吸系統(tǒng)疾病[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患有淀粉樣變的患者當(dāng)中，男性12例，女性8例，年齡范圍在30～65歲之間，平均年齡為45歲，病程范圍在5 個(gè)月～4年之間。

其中1例患者的淀粉樣變與多發(fā)性骨髓瘤有關(guān)，進(jìn)而影響到了鼻咽部、喉部以及面部包塊近5 個(gè)月左右，表現(xiàn)為體型消瘦；2例患者為鼻甲漿細(xì)胞瘤的淀粉樣變，臨床表現(xiàn)為右側(cè)鼻塞4 個(gè)月，并無(wú)帶血鼻涕；喉部原發(fā)性病變9例，其中患有局灶性的雙側(cè)聲帶影響聲門下氣管的患者5例，臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞并伴有喉部異物感，呼吸無(wú)困難，另外4例為喉部聲帶息肉產(chǎn)生淀粉樣變，臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞，呼吸無(wú)困難；咽部淀粉樣變8例，病變的位置有扁桃體以及會(huì)厭舌面根部，臨床表現(xiàn)為咽癢以及異物感。

1.2 方法

1例淀粉樣變的多發(fā)性骨髓瘤影響到鼻咽部、咽部以及面部的患者，經(jīng)確診后通過(guò)血液科進(jìn)行化療治療；2例鼻甲漿細(xì)胞瘤淀粉樣變的患者，在通過(guò)局部麻醉進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)后，轉(zhuǎn)為血液科進(jìn)行化療治療；5例局灶性雙側(cè)聲帶影響聲門下氣管病變的患者，通過(guò)支撐喉鏡分別采用電刀連接支持喉鏡的息肉手術(shù)刀以及CO2激光進(jìn)行切除手術(shù)；4例喉部聲帶息肉淀粉樣變的患者，進(jìn)行支撐喉鏡下的息肉淀粉樣變組織切除術(shù)；8例咽部淀粉樣變患者，分別在全身麻醉的情況下進(jìn)行扁桃體切除術(shù)和會(huì)厭舌面根部病變部位的切除術(shù)[2]。

1.3 淀粉樣變的診斷

一般情況下對(duì)于淀粉樣變的確診，要通過(guò)組織活檢、剛果紅染色以及免疫化監(jiān)測(cè)等方式相互結(jié)合，以此來(lái)增加診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。已經(jīng)形成淀粉樣的物質(zhì)經(jīng)過(guò)剛果紅的染色之后，在光鏡下面呈磚紅色，在偏振光顯微鏡下則呈現(xiàn)為蘋果綠色，在電子顯微鏡下可見(jiàn)8～10 nm 的纖維絲結(jié)構(gòu)，排列狀況紊亂且無(wú)分支。

圖1 a：左側(cè)室?guī)А㈣紖^(qū)黏膜下淺黃色新生物，表面光滑；圖1b：雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，聲門閉合良好；圖2a：蘇木精-伊紅染色×200；圖2b：剛果紅染色×200。

由于鼻、咽及喉部的淀粉樣變?yōu)榫窒扌?，但是某種程度上來(lái)說(shuō)也可以劃分為系統(tǒng)性淀粉樣變而受影響的器官之一，對(duì)于這兩種類別在根本意義上由不同的治療措施與預(yù)后方法，因此在臨床上已經(jīng)確診的淀粉樣變患者，要對(duì)其判斷是系統(tǒng)性還是局限性的淀粉病變，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的血、尿檢測(cè)，以及肝功、腎功、蛋白電脈以及血清免疫學(xué)等一系列的測(cè)定，以這些方面來(lái)排除淀粉樣變的系統(tǒng)性侵犯行為。如果有必要的情況下，要進(jìn)行肝部或腎部的活體檢驗(yàn)，但是這種方式的危險(xiǎn)性較大，因此臨床實(shí)踐當(dāng)中通常采用直腸黏膜以及齒齦、唇腺等方式進(jìn)行活體檢驗(yàn)[3]。

2 結(jié)果

1例淀粉樣變的多發(fā)性骨髓瘤患者，在術(shù)后的20 個(gè)月死于多個(gè)器官功能衰竭；2例鼻甲漿細(xì)胞瘤淀粉樣變的患者術(shù)后3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，情況良好；5例局灶性雙側(cè)聲帶影響聲門下氣管病變的患者，其中2例術(shù)后3年無(wú)復(fù)發(fā)，另外3例術(shù)后產(chǎn)生了復(fù)發(fā)情況，再次進(jìn)行了支撐喉鏡下切除術(shù)，隨后的9 個(gè)月當(dāng)中無(wú)復(fù)發(fā)；4例喉部聲帶息肉淀粉樣變的患者術(shù)后3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，情況良好；8例咽部淀粉樣變的患者術(shù)后3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。整體上術(shù)后療效顯著，大多數(shù)患者恢復(fù)健康。

3 討論

3.1 致病因素

淀粉樣變作為臨床方面非常少見(jiàn)的疾病，具體的致病因素迄今尚未有合理的結(jié)石。原發(fā)性淀粉樣變可能與遺傳基因方面有關(guān)，而繼發(fā)性淀粉樣變?cè)诎l(fā)病的同時(shí)常伴有其他的慢性疾病，比如結(jié)締組織疾病、結(jié)合病、腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。經(jīng)過(guò)現(xiàn)代研究的數(shù)據(jù)表明，能夠引發(fā)淀粉樣變的前體蛋白至少有25 種，雖然這些蛋白在形成淀粉樣物質(zhì)后各不相同，但是它們擁有相同的折疊結(jié)構(gòu)。與此同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)GAG（氨基葡聚糖)與SAP(血漿淀粉蛋白)同樣是淀粉樣纖維的組成部分，具有可溶特性的淀粉樣蛋白與GAG 相互結(jié)合，能夠組合為不可溶的淀粉樣纖維，然后這種纖維又同SAP 結(jié)合，最終形成了淀粉樣蛋白，這種物質(zhì)不但難以溶解，鞘結(jié)構(gòu)也非常的穩(wěn)定堅(jiān)固。淀粉樣纖維蛋白一旦沉積與組織當(dāng)中，不僅會(huì)造成組織結(jié)構(gòu)上的損壞，還有可能通過(guò)氧化反應(yīng)引起細(xì)胞毒性，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。淀粉樣變的復(fù)雜與多樣化成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界的一大難題，既與遺傳有關(guān)，也與后天有關(guān)，既是局限性的，也是系統(tǒng)性的，因此在全身幾乎所有的器官都有可能發(fā)生淀粉樣變，進(jìn)而表現(xiàn)出來(lái)各種各樣的臨床癥狀，令人防不勝防。

3.2 呼吸系統(tǒng)淀粉樣變種類

在鼻、咽及喉部等呼吸系統(tǒng)的原發(fā)性淀粉樣變，在絕大多數(shù)的情況下為AL，即免疫球蛋白輕鏈相關(guān)淀粉樣變，僅有一小部分為AH，即免疫球蛋白重鏈相關(guān)淀粉樣變性，極其個(gè)別的患者還有可能同時(shí)患有兩種類型的淀粉樣變。

臨床上將呼吸系統(tǒng)的淀粉樣變分為四大類：第一種為鼻部、咽部以及喉部淀粉樣變，這些都是上呼吸道中發(fā)生淀粉樣變的常見(jiàn)部位，本次研究的所有對(duì)象均為鼻部、咽部以及喉部淀粉樣變的患者，最主要的臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、鼻塞、呼吸不順、刺激性咳嗽、呼吸困難甚至窒息等癥狀。這類患者在CT 檢測(cè)后清晰可見(jiàn)鼻部、咽部以及喉部組織增厚，喉室消失，聲門下部有軟組織的腫塊形成。

其余三類為氣管與支氣管的淀粉樣變、肺淀粉樣變以及系統(tǒng)性淀粉樣變。

3.3 治療及預(yù)后

治療鼻、咽及喉部的淀粉樣變手段大多采用外科切除為主，根據(jù)病變的部位與病變范圍在例如內(nèi)鏡等輔助技術(shù)下對(duì)淀粉樣變組織進(jìn)行切除。目前，內(nèi)鏡下的CO2激光切除手術(shù)與支撐喉鏡下切除術(shù)是最為有效的手術(shù)治療方式，經(jīng)過(guò)多次的臨床調(diào)查研究表明，在淀粉樣變形成的早期就進(jìn)行手術(shù)，對(duì)病灶部位徹底切除，能夠有效地降低復(fù)發(fā)幾率，預(yù)后效果也非常理想，放療以及激素治療不是必要的方法，在治療淀粉樣變方面療效也不是很好[4]。

本次研究的結(jié)果，證明了在同樣的淀粉樣變癥狀下，不同的部位采取不同的個(gè)體化治療方法，以手術(shù)切除病灶部位為主最為有效，在有全身性表現(xiàn)下的患者可以進(jìn)行內(nèi)科治療輔助。目前的治療方法還需不斷完善，對(duì)于臨床的研究還有很多問(wèn)題待解決當(dāng)中，但在日常的醫(yī)療工作當(dāng)中應(yīng)認(rèn)真謹(jǐn)慎，減少漏診與誤診的發(fā)生，增設(shè)各種條件來(lái)增加患者的治愈幾率。

[1]馮勇，奚玲，余曉旭，等.鼻、咽及喉部淀粉樣變12例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（24）：1115-1117.

[2]李曉亮，黃娜，劉丹，等.原發(fā)性呼吸系統(tǒng)淀粉樣變性及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（7）：1813-1815.

[3]黃朝平，唐嗣泉，張建輝，等.原發(fā)性喉淀粉樣變的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（9）：389-391.

[4]孫小英，李贊，張海青.喉淀粉樣變18例臨床分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8（4）：267-268.