護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用問題分析與對策建議

◆劉素溫 黃先濤 南 茹

責(zé)任編輯:張盼盼

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病歷已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐［1］。護(hù)理電子病歷是電子病歷的重要組成部分，體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量水平［2］。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2012年6月全面實(shí)施護(hù)理電子病歷，大大提高了護(hù)理工作質(zhì)量。本研究自2013年1月～3月進(jìn)行問卷調(diào)查，總結(jié)實(shí)施護(hù)理電子病歷后的優(yōu)缺點(diǎn)，并對問題進(jìn)行總結(jié)分析，制定相應(yīng)對策。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2012年8月～12月在醫(yī)院住院1 周以上患者病歷，采用隨機(jī)抽樣法抽取護(hù)理電子病歷500 份。

1.2 調(diào)查方法

從臨床各科室抽取主管護(hù)師以上且年齡大于35 歲的護(hù)理人員組成護(hù)理電子病歷調(diào)查小組，制定調(diào)查問卷。調(diào)查問卷是圍繞研究目的設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)性問卷，并對其進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)［3］。Kappa 系數(shù)值為0.850。問卷內(nèi)容包括護(hù)理人員對實(shí)施護(hù)理電子病歷是否滿意、能否接受電子病歷書寫方式、實(shí)施護(hù)理電子病歷是否減輕負(fù)擔(dān)、能否熟練掌握電子病歷書寫、護(hù)理電子病歷書寫是否規(guī)范等。由調(diào)查問卷小組向臨床一線護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷表。為確保問卷的真實(shí)性，調(diào)查問卷小組在回收問卷時(shí)對被調(diào)查護(hù)士進(jìn)行訪談，進(jìn)一步確認(rèn)問卷結(jié)果。此次共發(fā)放200份問卷，收回200 份問卷。運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)從2012年8月～12月共3 634 份護(hù)理電子病歷中隨機(jī)抽取500 份進(jìn)行調(diào)查，分析問題和不足。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理，多樣本間比較采用F 檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對護(hù)理電子病歷進(jìn)行抽樣調(diào)查，從抽查的500 份病歷中共發(fā)現(xiàn)406 份病歷存在缺陷，主要問題有護(hù)理記錄表達(dá)不準(zhǔn)確、記錄內(nèi)容連貫性不夠、真實(shí)性降低、內(nèi)容客觀性不夠等。其中以護(hù)理記錄表達(dá)不準(zhǔn)確比例最高，所占比例為45.81%(186/406)，與其它問 題相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.45，P＜0.05)，見表1。

表1 護(hù)理電子病歷抽查結(jié)果

對200 份調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，應(yīng)用滿意率為90.25%，見表2。

3 討論

3.1 實(shí)施護(hù)理電子病歷的優(yōu)勢

(1)提高病歷書寫速度。應(yīng)用護(hù)理電子病歷縮短了護(hù)理病歷的書寫時(shí)間，減輕了護(hù)理工作人員的工作量，也提高了工作效率。如體溫的錄入只需執(zhí)行一個(gè)程序，就可輕松錄入［3］，并保證了數(shù)據(jù)的正確性和完整性［4］。(2)方便護(hù)理文件書寫。護(hù)理病歷主要是對患者住院期間護(hù)理服務(wù)的記錄，該文件具有真實(shí)性與準(zhǔn)確性，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)具有法律效力［5］。護(hù)理電子病歷包括患者入院護(hù)理評估單、體溫單等，每一項(xiàng)在護(hù)理電子病歷系統(tǒng)中都有相應(yīng)的模板供參考，不僅方便了錄入，也方便了對錯(cuò)誤護(hù)理記錄的更改和修正［6］。護(hù)理人員只需將錄入的護(hù)理評估單、體溫單等內(nèi)容打印簽字即可［7］。(3)便于護(hù)理內(nèi)容共享。護(hù)理電子病歷系統(tǒng)提供了信息共享平臺(tái)［8-9］，護(hù)理人員在醫(yī)生不在場的情況下，可通過電子病歷護(hù)理系統(tǒng)了解患者的治療計(jì)劃、化驗(yàn)記錄等［10］，可及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，降低醫(yī)護(hù)誤差。

表2 護(hù)理電子病歷調(diào)查問卷結(jié)果

3.2 護(hù)理電子病歷存在問題

盡管實(shí)施護(hù)理電子病歷帶來了很大的方便，節(jié)省了時(shí)間，也減少了工作量，但應(yīng)用中也出現(xiàn)了一些問題。(1)護(hù)理記錄表達(dá)不準(zhǔn)確。護(hù)理人員在剛開始使用時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)漢字輸入錯(cuò)誤的情況，這就降低了病歷的準(zhǔn)確性，特別是容易輸入錯(cuò)別字，如將“褥瘡”輸成“縟瘡”等。(2)護(hù)理內(nèi)容連貫性不夠。部分護(hù)理人員不能遵循連貫性原則，對于需要修改的數(shù)字、藥物名稱、藥物使用方法未做修改就打印出來［11］。此外，中班及夜班護(hù)理人員未對白天護(hù)理病歷做連續(xù)記錄，連貫性較差。(3)護(hù)理記錄真實(shí)性降低。醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，通常好幾名護(hù)理人員共用一個(gè)賬號和密碼［12］，這就為護(hù)理電子病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性埋下了隱患。(4)護(hù)理內(nèi)容不能完全遵循客觀性原則。部分護(hù)理電子病例有較多的主觀記錄。

4 對策建議

針對存在的問題，醫(yī)院在護(hù)理電子病歷書寫實(shí)踐中不斷探索并改進(jìn)，盡可能減少問題的發(fā)生。具體的對策有:(1)保證記錄的準(zhǔn)確性和連貫性。對全院各病區(qū)護(hù)士分批次反復(fù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作、漢字輸入等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，幫助其熟練掌握護(hù)理電子病歷系統(tǒng)操作，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)，注重內(nèi)涵質(zhì)量，提高記錄水平和連貫性，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理電子病歷質(zhì)量［13］。(2)提高電子病歷真實(shí)性和客觀性。通過護(hù)理質(zhì)量檢查、現(xiàn)場辦公等多種方式加強(qiáng)病歷書寫的法制教育，增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理電子病歷的書寫要求。強(qiáng)調(diào)護(hù)理電子病歷書寫要遵循真實(shí)性、科學(xué)性、有效性及準(zhǔn)確性和及時(shí)性等原則，在現(xiàn)有護(hù)理電子病歷系統(tǒng)方便快捷的基礎(chǔ)上做好病歷輸入工作，輸入完畢后認(rèn)真核對［14］。

綜上所述，護(hù)理電子病歷的實(shí)施能夠顯著提高護(hù)理人員工作效率和滿意度，但在實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些問題，需要在臨床實(shí)踐中采取積極措施，保證護(hù)理電子病歷病歷連貫性、真實(shí)性、客觀性。

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