如何構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

◆王靜成 徐道亮 車永茂 徐 進(jìn)

責(zé)任編輯:姚 濤

1 研究背景

為建立和完善我國醫(yī)療質(zhì)量保障體系和持續(xù)改進(jìn)體系，促進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，原衛(wèi)生部醫(yī)政司2005年7月委托衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所組織實(shí)施中國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及評(píng)價(jià)系統(tǒng)研究［1］。2010年，中國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立。2011年，原衛(wèi)生部頒布了《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011 版)》，主要涵蓋7 大方面的質(zhì)量管理類指標(biāo)，即住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運(yùn)營管理類指標(biāo)。2012年，原衛(wèi)生部醫(yī)管司主持開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，建立了醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱HQMS)，工作的重點(diǎn)是自動(dòng)對(duì)接病案首頁數(shù)據(jù)，確保醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

蘇北人民醫(yī)院基于《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011 版)》，構(gòu)建了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，并對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與利用，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵的提升，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，保障了醫(yī)療安全。同時(shí)滿足了HQMS 數(shù)據(jù)上報(bào)及省市質(zhì)控中心數(shù)據(jù)上報(bào)的要求。

2 主要做法

建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)，并通過聯(lián)機(jī)分析處理(OLAP)及數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算產(chǎn)生質(zhì)量指標(biāo)，然后根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管。

2.1 成立質(zhì)量指標(biāo)管理組織

質(zhì)量指標(biāo)管理組織由醫(yī)務(wù)處、信息處、質(zhì)控中心、病案室及相關(guān)科主任組成，負(fù)責(zé)對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)來源、采集流程、質(zhì)量控制評(píng)價(jià)等進(jìn)行管理，并定期對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)產(chǎn)生的指標(biāo)進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床實(shí)際工作，從而達(dá)到根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的目的。

2.2 明確數(shù)據(jù)采集流程

對(duì)《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011 版)》系統(tǒng)7大類130 多種指標(biāo)進(jìn)行梳理，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有質(zhì)量管理體系，把指標(biāo)數(shù)據(jù)分為系統(tǒng)自動(dòng)采集類數(shù)據(jù)和人工登記上報(bào)類數(shù)據(jù)兩大類。自動(dòng)采集類數(shù)據(jù)定期由質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)直接從醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)中抽取;人工登記上報(bào)類數(shù)據(jù)由相關(guān)科室填寫，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量管理部門審核合格后，進(jìn)入質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。對(duì)進(jìn)入質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、加工、計(jì)算、匯總，最后生成相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)和應(yīng)用指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)流程見圖1。

2.3 優(yōu)化現(xiàn)有信息系統(tǒng)

明確各指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集環(huán)節(jié)和節(jié)點(diǎn)，完善醫(yī)院現(xiàn)有電子病歷、醫(yī)囑、輸血等信息系統(tǒng)，引進(jìn)院感、手術(shù)麻醉及重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。對(duì)各孤立系統(tǒng)進(jìn)行整合，避免信息孤島，做到互聯(lián)互通。同時(shí)，對(duì)病案首頁進(jìn)行擴(kuò)充，在醫(yī)生提交電子病案首頁時(shí)強(qiáng)制要求填寫診斷符合類指標(biāo)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中部署數(shù)據(jù)自動(dòng)采集器，使數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)采集。定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行抽取、清理、裝載并進(jìn)入數(shù)據(jù)倉庫，運(yùn)用OLAP 技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，生成指標(biāo)。通過優(yōu)化醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)，保證了數(shù)據(jù)采集的完整性和準(zhǔn)確性。

2.4 加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理

數(shù)據(jù)質(zhì)量直接決定質(zhì)量指標(biāo)是否真實(shí)、可靠、可信。在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)構(gòu)建過程中，需對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制與管理。

圖1 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)流程圖

2.4.1 數(shù)據(jù)源頭的唯一性 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院現(xiàn)有 的HIS、EMR、LIS、RIS、PACS、病案統(tǒng)計(jì)、院感系統(tǒng)、手術(shù)麻醉、合理用藥等信息系統(tǒng)，其中部分指標(biāo)數(shù)據(jù)在各系統(tǒng)中已存在。在系統(tǒng)構(gòu)建過程中，要對(duì)數(shù)據(jù)的來源進(jìn)行梳理。根據(jù)患者診療流程，明確各系統(tǒng)的信息采集節(jié)點(diǎn)，保證數(shù)據(jù)源頭的唯一性，避免指標(biāo)重復(fù)采集、多頭采集。如手術(shù)信息中的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)名稱在EMR、手術(shù)麻醉、院感、病案等系統(tǒng)中均會(huì)涉及，在系統(tǒng)中明確這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)的源頭只能是手術(shù)麻醉系統(tǒng)，其它相關(guān)系統(tǒng)均通過調(diào)閱方式來獲得手術(shù)時(shí)間和手術(shù)名稱，且不能隨意添加或修改。

2.4.2 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一 實(shí)施患者主索引管理，對(duì)患者信息進(jìn)行統(tǒng)一源頭管理，通過唯一的患者標(biāo)識(shí)將多個(gè)系統(tǒng)有效關(guān)聯(lián)，保證同一個(gè)患者在不同系統(tǒng)中信息采集的完整性和準(zhǔn)確性。建立醫(yī)院科室、人員主索引，使得HIS 中的科室、人員保持唯一。人員信息均來自醫(yī)院人力資源管理系統(tǒng)，人事處負(fù)責(zé)醫(yī)院在崗職工的信息管理，科教處負(fù)責(zé)研究生、進(jìn)修生的信息維護(hù)，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)外院會(huì)診專家的信息維護(hù)。凡涉及科室人員變動(dòng)均需通過醫(yī)院科室單元管理小組審核后，才可增加、停用或者對(duì)科室屬性進(jìn)行修改，以確保人員、科室的準(zhǔn)確性。統(tǒng)一醫(yī)院編碼庫，參照現(xiàn)有國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化管理。如疾病編碼和手術(shù)編碼分別執(zhí)行北京版ICD10 和ICD9-CM-3;職業(yè)代碼參照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》(GB/T2261.4);關(guān)系代碼參照國家標(biāo)準(zhǔn)《家庭關(guān)系代碼》(GB/T4761)。對(duì)沒有標(biāo)準(zhǔn)遵循的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息由醫(yī)院質(zhì)量管理小組進(jìn)行定義，形成院內(nèi)統(tǒng)一編碼。

2.4.3 數(shù)據(jù)值域校驗(yàn) 參照原衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)研究中心的《數(shù)據(jù)對(duì)接接口校驗(yàn)規(guī)則》，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，避免錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。把數(shù)據(jù)質(zhì)量控制關(guān)口前移，在醫(yī)生書寫病歷時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，從源頭進(jìn)行數(shù)據(jù)值域校驗(yàn)。如，當(dāng)醫(yī)生下診斷時(shí)，對(duì)與性別相關(guān)診斷名稱、診斷類型等進(jìn)行控制。同時(shí)還應(yīng)對(duì)每一份病歷在歸檔時(shí)再次進(jìn)行值域校驗(yàn)，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.4.4 加強(qiáng)人員培訓(xùn) 人員培訓(xùn)是提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要抓手。醫(yī)院信息系統(tǒng)中的患者診斷名稱、手術(shù)名稱一律采用ICD-10 和ICD-9-CM-3 標(biāo)準(zhǔn)庫進(jìn)行錄入，不允許醫(yī)生隨意錄入。在實(shí)際運(yùn)行過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在下達(dá)診斷時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)確、漏選等情況，尤其是對(duì)并發(fā)癥相關(guān)診斷經(jīng)常會(huì)漏選。因此，需對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診斷相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.4.5 加強(qiáng)指標(biāo)數(shù)據(jù)審核 數(shù)據(jù)審核是數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要保障。人工填寫信息登記表，會(huì)存在理解偏差，需在錄入數(shù)據(jù)過程中增加環(huán)節(jié)控制和邏輯檢查，從源頭上控制錯(cuò)誤信息的發(fā)生［2］。質(zhì)量控制部門要對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，并對(duì)特別異常數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤，力求將各環(huán)節(jié)缺陷數(shù)據(jù)發(fā)生率降到最低，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3 效果

醫(yī)院通過建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，促使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.1 產(chǎn)生質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)按照住院死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥類、患者安全類、合理用藥類、醫(yī)院運(yùn)營管理類等7 大主題，分別按年、季、月、周、日為時(shí)間段，對(duì)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行定期匯總，通過趨勢(shì)分析功能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，出現(xiàn)異常指標(biāo)時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提醒。同時(shí)，利用產(chǎn)生的相關(guān)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，了解醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展?fàn)顩r，便于醫(yī)院更好地開展質(zhì)量控制工作。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量管理更加客觀

通過生成的指標(biāo)建立多層次質(zhì)量考核體系，全面客觀地評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量管理水平，有效避免了以往憑科室上報(bào)、突擊檢查、憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理等情況。醫(yī)療質(zhì)量管理部門可利用系統(tǒng)生成的指標(biāo)，定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量各科室的醫(yī)療服務(wù)能力與水平，各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況可作為科室月度考核參考。如患者安全類指標(biāo)，通過各科室間的橫向比較及科室本身的縱向比較，可找出科室管理存在問題及薄弱環(huán)節(jié)。對(duì)于住院患者重返類指標(biāo)中的兩周內(nèi)再住院率，以往質(zhì)量管理部門只能憑經(jīng)驗(yàn)來確定，無法按病種進(jìn)行深度分析，現(xiàn)在可通過系統(tǒng)生成按科室、按病種的住院重返類指標(biāo)。

3.3 指導(dǎo)臨床實(shí)踐

系統(tǒng)對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，為改進(jìn)治療方案和監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量提供有力依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為決策［3］。將指標(biāo)數(shù)據(jù)與排列圖、魚骨圖等工具相結(jié)合，分析臨床工作存在問題，找到原因，提出解決對(duì)策，從而指導(dǎo)臨床工作。

4 討論

4.1 數(shù)據(jù)的完整準(zhǔn)確直接影響醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

在傳統(tǒng)模式下，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)時(shí)，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)都由各系統(tǒng)自行維護(hù)，指標(biāo)統(tǒng)計(jì)無法做到病人、科室、職工的唯一識(shí)別，且值域代碼定義各不相同，造成統(tǒng)計(jì)口徑無法統(tǒng)一。各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)分散且冗余度高，造成系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)常常無法進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)，影響了數(shù)據(jù)采集的完整性和準(zhǔn)確性。因此，建立醫(yī)院信息集成平臺(tái)，完善數(shù)據(jù)采集方式與途徑，可保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)展示的性能。

4.2 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)需不斷完善

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指標(biāo)體系是醫(yī)院指標(biāo)和科室指標(biāo)的具體結(jié)合［4］。通過系統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理屬于事后控制，易造成管理滯后。要將數(shù)據(jù)采集節(jié)點(diǎn)前移至醫(yī)生日常操作，將事后控制變?yōu)槭虑翱刂苹蚴轮锌刂?。同時(shí)，需要根據(jù)實(shí)際工作的變化，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使得指標(biāo)能夠真正反映醫(yī)院質(zhì)量管理問題，從而持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

［1］趙明鋼，梁銘會(huì)，俞汝龍，等.CHQIS 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］.中國醫(yī)院，2009，13(4):2-4.

［2］張小康，趙穎波，俞小萍.住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)管理［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，12(7):68-69.

［3］蘇體隆，牛建華，李 梅，等.基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺(tái)設(shè)計(jì)［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，33(8):138-140.

［4］李 軍，周保利，謝苗榮，等.北京三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量推薦指標(biāo)體系的構(gòu)建［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(4):254-257.