外科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題與思考

徐江波，孫俊剛，肖 偉，殷 劍，袁 宏

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

住院醫(yī)師培訓是指住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過規(guī)范的要求和嚴格的考核，從而學習到在某一認可的醫(yī)學?？浦泻细襻t(yī)生所需的知識、技能和態(tài)度[1]。它是培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才、提高醫(yī)院綜合診療水平的平臺。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在國外已有百余年的發(fā)展史，一些國家的培訓制度已科學化、規(guī)范化和法制化[2]。2013年在上海召開的建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議，明確要求2015年全國各省全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。此前，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。此《指導意見》對臨床一線的住院醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師的培養(yǎng)非常重視。我院2005年開始建立住院醫(yī)師培訓基地，并于2014年在新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳的支持下完成了網(wǎng)上統(tǒng)一注冊，制訂了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，但在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)還存在一些問題，需要找出合理的解決辦法，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2010級至2013級參與外科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的130位住院醫(yī)師為調(diào)查對象，包括已經(jīng)結(jié)束培訓和剛來醫(yī)院進入基地培訓的住院醫(yī)師。

1.2 研究方法

結(jié)合目前最新的新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳制訂的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱，根據(jù)我院開展住院醫(yī)師培訓的實際情況，自行設(shè)計調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容包括規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）醫(yī)生待遇、培訓基地帶教教師水平、培訓及考核計劃、培訓基地綜合實力、規(guī)培期間工作強度等，問題后設(shè)建議欄。

1.3 數(shù)據(jù)分析

將調(diào)查結(jié)果輸入Excel軟件，用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行資料統(tǒng)計分析，依據(jù)兩組數(shù)據(jù)觀察指標的不同，定量資料進行t檢驗，定性資料進行χ2檢驗，等級資料進行秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷130份，收回有效問卷120份，有效問卷回收率為92.3%。調(diào)查對象的基本情況見表1。

2.2 問題反饋

問卷中顯示“待遇差”是目前規(guī)培中存在的主要問題，95.4%的住院醫(yī)師選擇了“規(guī)培醫(yī)生待遇不高”，其他的主要問題還有“培訓基地帶教教師水平參差不齊”（70.4%）、“培訓及考核計劃不合理”（67.7%）等。在調(diào)查問卷有關(guān)薪金要求的建議欄中，87.1%的住院醫(yī)師認為規(guī)培醫(yī)生月薪至少應(yīng)在4000元以上；關(guān)于規(guī)培醫(yī)生的月薪應(yīng)達到什么樣的水平才能令人滿意的建議欄中，45.9%的住院醫(yī)師認為需要達到5000元，選擇3000元和8000元的住院醫(yī)師比例分別為17.3%和18.9%。

3 討論

3.1 存在的問題和不足

3.1.1 對非本專業(yè)科室的培訓不重視，缺少動力 目前，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院外科住院醫(yī)師的學歷基本為碩士和博士，在接受規(guī)培前都有自己的專業(yè)。因此，在外科基地規(guī)培過程中，住院醫(yī)師往往只關(guān)注自己的專業(yè)，當輪轉(zhuǎn)至其他科室時，學習的積極性明顯降低。同時，帶教教師在遇到這些情況時也往往因為未來雙方將成為同事關(guān)系，故不予以嚴厲批評和教育，從而放松了對輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師的帶教和監(jiān)督。另外，由于輪轉(zhuǎn)至其他科室培訓不算績效，故住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時參與培訓的積極性不高?？梢?，待遇影響著住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的積極性。

3.1.2 制訂的輪轉(zhuǎn)計劃實施困難 我院外科基地住院醫(yī)師規(guī)培的內(nèi)容主要是各類常見病的診治。以骨外科為例，需要掌握一些基本外科處理技能，如骨牽引、清創(chuàng)縫合、一類手術(shù)等。由于我院是三級甲等醫(yī)院，入院患者基本為疑難危重患者，簡單且適合住院醫(yī)師學習的病種少之又少，因此不能完全滿足住院醫(yī)師學習的需要，導致輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師參與輪轉(zhuǎn)培訓的興趣和積極性均不高，故制訂的輪轉(zhuǎn)計劃及任務(wù)很難完成。又由于各科室工作量不同，若參與輪轉(zhuǎn)培訓的住院醫(yī)師原科室工作量大，就會被主任要求回科室，分擔科室工作，所以住院醫(yī)師不能按計劃輪轉(zhuǎn)[3]。

3.1.3 住院醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力不同，存在基本外科操作技能缺乏等問題 住院醫(yī)師規(guī)培的重點是對住院醫(yī)師臨床技能的培養(yǎng)和提高，目的是培養(yǎng)真正能在臨床上獨當一面的醫(yī)師。而實際上，大型醫(yī)院住院醫(yī)師因工作年限不一，臨床業(yè)務(wù)能力不同，外科操作技能培訓無法統(tǒng)一提高。因臨床工作繁忙，住院醫(yī)師無學習基本外科操作技能的時間，且目前的醫(yī)療環(huán)境導致患者及其家屬不信任年輕醫(yī)師及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，外科操作必須由本科室年資較高的醫(yī)師完成，從而導致輪轉(zhuǎn)計劃中的要求不能達到。

3.2 解決方案和實施

（1）為避免住院醫(yī)師和帶教教師對非本專業(yè)科室培訓不重視的問題，首先，需要進一步加強制度管理，由醫(yī)院外科基地負責人做好監(jiān)督，完善考勤及請假制度，下科室抽查，讓每位參與外科基地培訓的住院醫(yī)師了解輪轉(zhuǎn)的重要意義；其次，對帶教教師也要加強教育，從而使其加強對輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的監(jiān)督與管理。目前，最重要的問題是規(guī)培醫(yī)生的待遇問題，解決參與外科基地培訓的住院醫(yī)師的待遇問題，提高其薪金水平，從而提高住院醫(yī)師參與培訓的積極性。

（2）輪轉(zhuǎn)中應(yīng)盡量讓住院醫(yī)師接觸到所有外科常見疾病，提高培訓的質(zhì)量，這是外科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中迫切需要解決的問題。要解決這一問題，只依靠某一所醫(yī)院的努力是不可能實現(xiàn)的，需要在上級單位的統(tǒng)一安排下對多所醫(yī)院進行統(tǒng)籌管理。如二級、三級醫(yī)院的聯(lián)動就可能是一種解決方案。具體來說，利用二級醫(yī)院急診資源及一些外科基礎(chǔ)疾病較為豐富的特點，將一部分二級醫(yī)院列入培訓計劃，安排住院醫(yī)師培訓。培訓中應(yīng)該盡可能安排住院醫(yī)師參與急診手術(shù)，以得到在“三甲”醫(yī)院得不到的經(jīng)驗。在保證住院醫(yī)師能夠參與足夠的手術(shù)外，應(yīng)合理安排輪轉(zhuǎn)時間，不耽誤其他培訓，使他們能盡量全面接觸外科常見疾病，掌握必要的手術(shù)技能[4]。

（3）建議建立住院醫(yī)師培訓導師制度[5-6]，即在各科室選擇教學經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師專職帶教，明確帶教教師的責任和義務(wù)，讓住院醫(yī)師與帶教教師同處一個醫(yī)療組，由帶教教師負責專業(yè)培訓。這樣，可以避免以往培訓中住院醫(yī)師無專人帶教的問題，更可避免住院醫(yī)師在非本專業(yè)科室無人管理的情況。導師制還可加強帶教教師的責任感，在臨床培訓的同時，對住院醫(yī)師的醫(yī)德、科研等方面進行教育和指導。系統(tǒng)的醫(yī)學模擬訓練是增強培訓效果、預(yù)防和避免醫(yī)療事故行之有效的措施[7]。住院醫(yī)師應(yīng)主動向帶教教師提出要求，參與各種手術(shù)。如果住院醫(yī)師只顧埋頭于醫(yī)療文案，往往會被帶教教師忽視，僅把他當成實習醫(yī)師，就得不到鍛煉臨床操作技能的機會。同樣，作為一位負責的帶教教師，也應(yīng)時刻注意住院醫(yī)師需要掌握的臨床技能，適時安排其參與必要的手術(shù)和操作。通過帶教教師和住院醫(yī)師良好的溝通和相互理解，使雙方在工作中相互支持。

4 結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)培是從醫(yī)學生到合格臨床醫(yī)生的必須階段，對于醫(yī)學生個人及國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展均有積極的作用。但是目前的住院醫(yī)師規(guī)培依然存在諸多問題，如規(guī)培醫(yī)生待遇差、帶教教師水平無法保證等。因此，如何順利地解決這些問題，真正做好培訓工作，提高培訓質(zhì)量，培養(yǎng)出一批稱職的外科住院醫(yī)師，這是醫(yī)院及外科基地帶教教師和住院醫(yī)師需要共同探索和研究的課題。

表1 調(diào)查對象的基本情況

[1]王蘇莉，朱小蔚，周濟宏，等.一體化干部保健服務(wù)模式的人才建設(shè)探討[J].東南國防醫(yī)藥，2011（2）：33-34.

[2]薄紅，孫寶志，張東華，等．住院醫(yī)師培訓現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J]．中國高等醫(yī)學教育，2011（1）：42.

[3]姜培紅，閔蕓，黃山，等．以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為契機，努力提高非附屬醫(yī)院教學能力[J]．中國醫(yī)藥指南，2012（10）：390.

[4]董平，張生來，劉穎斌.外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中所面臨的問題與思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2012（10）：119-120.

[5]朱繼.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐與思考[J]．中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10（8）：949-951．

[6]賈敏，張玲.發(fā)揮住院醫(yī)師責任導師作用 提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量[J]．中國高等醫(yī)學教育，2008（10）：71-72．

[7]張保紅，肖克安．加強臨床技能訓練，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才[J]．中國醫(yī)藥指南，2009，7（11）：157.