原發(fā)性胰腺淋巴瘤的臨床分析及與胰腺癌的鑒別

王永超 李 強

原發(fā)性胰腺淋巴瘤（pancreatic primary lymphoma，PPL）在臨床上較為少見，僅占胰腺腫瘤的0.5%［1］。胰腺淋巴瘤和胰腺癌有很多相似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，但兩者的治療和預(yù)后均有較大不同，因此鑒別診斷非常重要［2］?；仡櫛驹?974年10月至2011年2月收治的6例原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外文獻資料進行分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組病例中男3例，女3例，年齡14～59歲，病程10天至2年；5例患者以胰腺腫物入院，1例以胃部腫物入院（術(shù)中證實胰腺占位）；最常見主訴為上腹部不適（6例），其中腹部腫塊、體重下降、黃疸各2例，乏力、嘔吐各1例。腫瘤標(biāo)志物CA19-9均在正常范圍內(nèi)，2例LDH明顯升高。5例行CT平掃強化檢查，均提示胰腺癌，胰頭3例，胰體2例，胰尾1例。胰腺腫塊最大直徑均＞6.0 cm，其中1例最大直徑為14.0 cm（表1）。病例4腹部CT示脾增厚，胰腺清楚，雙腎密度均勻，但可見胃底后下方近左腎門大小不一結(jié)節(jié)融合，強化不均勻，與左腎靜動脈分界欠清伴周圍多發(fā)小結(jié)節(jié)影，最大直徑8.2 cm×7.6 cm（圖1，2）。

1.2 方法

本組病例中，1例行胰十二指腸切除術(shù)，3例行開腹探查加腫物切檢術(shù)，2例行B超引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)。術(shù)后病理證實均為原發(fā)性胰腺淋巴瘤（B細胞型和濾泡型非霍奇金淋巴瘤，圖3，4）。除1例自動出院外，其余5例術(shù)后接受了不同方案的化療（表2）。

表1 6例胰腺淋巴瘤患者一般情況Table1 General conditions of six patients with PPL

?圖1 病例4腹部CT示：左腎門處可見來自胰尾直徑約8.2 cm×7.6 cm腫物Figure1 AbdominalCT showing a tumor beside the left renal hilum,approximately 8.2×7.2 cm,originated in the tail of the pancreas

?圖2 病例4腫物與左腎靜脈分界不清Figure2 Unclear boundary between tumor and left renal vein

?圖3 原發(fā)性胰腺淋巴瘤針吸活檢組織（H&E×200）Figure3 Histopathologic resultsby needle biopsy（H&E×200）

?圖4 胰十二指腸切除術(shù)后原發(fā)性胰腺淋巴瘤（H&E×200）Figure4 Pathologic results after pancreaticoduodenectomy（H&E×200）

表2 6例胰腺淋巴瘤患者診斷治療及隨訪Table2 Diagnosis,treatment,and follow-up,and survival of the six patients with PPL

2 結(jié)果

4例開放手術(shù)術(shù)后，有1例開腹探查術(shù)后第5天突發(fā)消化道出血死亡，1例行胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄、腸瘺再次行吻合手術(shù)。除術(shù)后死亡患者外，其余5例均行隨訪，截至2013年10月仍生存3例，死亡2例，生存期分別為133、73、35、12、10個月。

3 討論

3.1 PPL的定義

原發(fā)性胰腺淋巴瘤是臨床上較為少見的病例，目前對PPL定義并未統(tǒng)一。Behrns等［3］1994年提出的原發(fā)性胰腺淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為：起源于胰腺組織或十二指腸及胰周淋巴組織，然后浸潤胰腺、無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無肝脾浸潤。但有時很難確定原發(fā)性胰腺淋巴瘤的具體起源。原發(fā)性胰腺淋巴瘤好發(fā)于胰頭，最常見的類型是彌漫大B細胞淋巴瘤，T細胞淋巴瘤雖然非常罕見，但其預(yù)后極差［4］。

3.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

原發(fā)性胰腺淋巴瘤臨床癥狀缺乏特異性，體檢又無體表淋巴結(jié)腫大，極易與胰腺癌混淆，在進行病理診斷之前易被誤診。Saif等［5］研究顯示，83%患者表現(xiàn)為腹痛，54%腹部能觸及腫塊，50%表現(xiàn)為無明顯原因的消瘦，37%表現(xiàn)為黃疸，發(fā)熱和夜間盜汗的比例各占20%。本組病例中腹部不適者6例，體重減輕、腹部腫塊、黃疸者各2例，乏力、嘔吐各1例，查體均不伴有淺表淋巴結(jié)腫大，與文獻報道基本吻合。目前對于原發(fā)性胰腺淋巴瘤尚缺乏特異性的生化指標(biāo)，外周血白細胞計數(shù)及分類通常正常，血液涂片陽性率較低。原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者除非出現(xiàn)膽道梗阻，CA19-9多處于正常范圍內(nèi)，而胰腺癌則表現(xiàn)不同程度的增高，故對于排除診斷有一定價值。另外，Arcari等［6］發(fā)現(xiàn)有40%患者會出現(xiàn)乳酸脫氫酶（LDH）增高，而胰腺癌患者極少發(fā)生LDH增高，可能對PPL的診斷有提示意義。本組病例中，CA19-9均處于正常范圍內(nèi)，而LDH有2例明顯升高。

3.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)胰腺占位，但無法區(qū)分原發(fā)性胰腺淋巴瘤和胰腺癌。腫塊大小方面，Tuchek等［7］也發(fā)現(xiàn)70%的PPL患者腫塊直徑＞6 cm，約40%的PPL患者腫塊直徑＞10 cm，而60%的胰腺癌腫塊直徑＜6 cm，很少有超過10 cm［8］。其他如胰腺癌，特別是胰頭處的胰腺癌主要表現(xiàn)為血供缺乏的腫塊，并容易包繞和侵犯周圍血管結(jié)構(gòu)，致其狹窄或閉塞，多出現(xiàn)膽總管和胰管梗阻性擴張，有時合并出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，而原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者即使存在胰管浸潤，也沒有胰管的明顯擴張，可能與胰腺淋巴瘤質(zhì)地較軟、腫瘤并非起源于胰腺導(dǎo)管上皮、胰管受累較輕有關(guān)［9］。本組病例中所有病例的最大徑均接近和超過6 cm，甚至有1例最大直徑超過14 cm，有2例出現(xiàn)胰管的輕度擴張。

3.4 PPL的確診

影像學(xué)檢查雖然可以提示胰腺淋巴瘤的診斷，但最終確診必須依靠病理活檢。常用方法包括B超或CT定位下穿刺活檢術(shù)，近年亦傾向于超聲胃鏡下穿刺［7-8］。穿刺活檢較剖腹活檢損傷小，但可能因為操作者的經(jīng)驗不足，取材錯誤引起誤診，或者取材過少，無法進一步行免疫分型等。

3.5 PPL的治療

關(guān)于胰腺淋巴瘤的治療，仍然存在頗多爭議。Koniaris等［10］回顧性分析了122例胰腺淋巴瘤，顯示針對局部病灶手術(shù)切除后輔助化療的治愈率（94%）明顯高于單純化療（46%）。何天霖等［11］認(rèn)為對于僅累及胰腺的原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者，應(yīng)行根治性切除加術(shù)后化療；對于累及區(qū)域淋巴結(jié)的患者也應(yīng)積極手術(shù)切除或腫瘤減體積手術(shù)加術(shù)后化療、放療；對于繼發(fā)膽道或消化道梗阻的患者，要實施膽道或消化道短路手術(shù)，解除癥狀，提高生存質(zhì)量；對術(shù)前腫瘤體積較大并導(dǎo)致胰腺周圍淋巴結(jié)廣泛浸潤的患者，則可先考慮術(shù)前輔助化療，再選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方式。但胰腺手術(shù)尤其是胰十二指腸切除術(shù)的患者，腫塊較大，腹腔粘連比較嚴(yán)重，導(dǎo)致加大手術(shù)難度，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加之手術(shù)本身難度較大，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重、恢復(fù)慢，可使部分患者失去化療和放療的機會，故應(yīng)采取以化療為主的綜合治療方案，盡量避免不必要或大范圍的根治性手術(shù)。原發(fā)性胰腺淋巴瘤不同分型其治療方案和預(yù)后不同，對于原發(fā)性胰腺淋巴瘤應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定具體治療方案，并選擇適當(dāng)?shù)幕煏r機。非霍奇金淋巴瘤常規(guī)化療方案（環(huán)磷酰胺、長春新堿、強的松、阿霉素方案多個療程使用）適應(yīng)于胰腺淋巴瘤?；煼磻?yīng)率隨淋巴瘤分級不同各異，更積極的化療方案能改善反應(yīng)率，但不良反應(yīng)隨之增加。本組患者多采取以化療為主的治療方案，必要時實行胰腺手術(shù)，多數(shù)獲得較好生存期，因此贊成以化療為主的綜合治療方案，但前提是準(zhǔn)確鑒別原發(fā)胰腺淋巴瘤與其他胰腺惡性腫瘤，尤其是胰腺癌，因此在實施胰腺大手術(shù)之前，應(yīng)于B超或者CT引導(dǎo)下穿刺進行病理分析。

3.6 鑒別診斷

胰腺淋巴瘤和胰腺癌有很多相似的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，臨床上兩者鑒別診斷較困難，而在臨床上，兩者的治療和預(yù)后均有很大不同，因此鑒別診斷非常重要?？梢詮呐R床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)上初步鑒別，最終確診仍須CT或B超下穿刺取得病理診斷：1）臨床表現(xiàn)：原發(fā)性胰腺淋巴瘤患者一般無腰背部疼痛，而在晚期胰腺導(dǎo)管腺癌的患者大多合并后腹膜神經(jīng)轉(zhuǎn)移，故多有腰背部疼痛；2）實驗室檢查：原發(fā)性胰腺淋巴瘤CA19-9多處于正常水平，而80%以上的胰腺癌患者CA19-9會有不同程度的升高，血清LDH水平也可能是輔助診斷原發(fā)性胰腺淋巴瘤的一個指標(biāo)［12］，另外骨髓穿刺活檢可見三系明顯增生骨髓象［13］可進一步確診；3）影像學(xué)方面［14］：胰腺淋巴瘤患者胰管可呈中斷或狹窄，但通常無明顯的胰管擴張和胰管受浸潤表現(xiàn)，局部淋巴結(jié)有時可受累，而胰腺癌表現(xiàn)為胰腺局部腫塊，近端胰管受侵犯導(dǎo)致遠端胰管擴張或伴有雙管征，腫塊體尾部的胰腺萎縮，當(dāng)繼發(fā)炎癥時可伴有假性囊腫形成等間接征象，晚期胰腺癌常有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及胰頭旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊有圍血管性與嗜神經(jīng)性生長的特點；如CT或MRI見胰腺較大腫塊（＞6 cm），增強后有強化表現(xiàn)，胰管不粗或輕度擴張，與周圍大血管關(guān)系緊密，但無浸潤、包繞現(xiàn)象，且腹部可觸及巨大包塊者應(yīng)高度懷疑胰腺淋巴瘤的可能，可行CT或B超定位下穿刺明確病理診斷。鏡下胰腺淋巴瘤細胞呈彌漫性浸潤，卵圓形或多邊形，略大于正常的淋巴細胞，胰腺癌多可見到腺樣結(jié)構(gòu)，細胞胞漿豐富，核大。另外，免疫組織化學(xué)檢測亦有助鑒別［15］。

總之，原發(fā)性胰腺淋巴瘤是一種非常少見的疾病，臨床癥狀缺乏特異性，臨床上極易與胰腺癌混淆，治療和預(yù)后卻與胰腺癌不盡相同，所以這兩者的鑒別診斷極為重要。然而，治療方案的完善和統(tǒng)一仍需多中心合作的前瞻性研究。

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