超聲診斷剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內膜異位癥

王志梅 聞 華

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院超聲科 213200)

子宮內膜異位癥是婦科疾病之一，多見于生育年齡婦女。子宮內膜異位癥是指子宮內膜腺體和間質在宮腔以外部位種植生長，多發(fā)生在子宮壁、卵巢、盆腔，發(fā)生在腹壁切口處的腹壁子宮內膜異位癥臨床較少見［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)術的增加，腹壁子宮內膜異位癥的發(fā)病呈上升趨勢。本文回顧分析我院自2011年5月至2013年12月以來8例剖宮產(chǎn)術后腹壁腫塊經(jīng)手術及病理診斷為子宮內膜異位癥。與高頻彩色多普勒超聲診斷結果對比，以探討彩色多普勒超聲檢查對剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料8例患者年齡在26-38歲，平均年齡29.75歲，剖宮產(chǎn)術后1-10年發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊，術前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，手術后經(jīng)病理證實為子宮內膜異位癥。臨床表現(xiàn)腹壁切口瘢痕處觸及腫物，多有疼痛，月經(jīng)期前、月經(jīng)期腫物增大、脹痛明顯，月經(jīng)期后腫物相對縮小，脹痛減輕甚至消失。查體腹壁切口不同部位可觸及直徑10-30mm的腫塊，單發(fā)多見，亦可多發(fā)，多為結節(jié)狀，邊界不清，質韌，活動不明顯，有不同程度的壓痛。8例術前彩色多普勒超聲檢查結果均與術后病理結果一致。

1.2 儀器與方法 采用 GE vivid 7 pro，PHILIPS IE33，PHILIPS IU22，探頭頻率7.5-12MHz?；颊咂脚P，在腹壁切口腫物處以縱、橫、斜等多切面掃查，彩色多普勒血流顯像(CDFI)選擇速度為較低水平，彩色增益為較高水平;聲束與血流夾角小于60°，觀察記錄腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內部及后方回聲;觀察腫塊內部及周邊部血流分布情況，測量峰值血流速度(Vp)和阻力指數(shù)(RI)。

2 結果

2.1 高頻超聲檢查8例患者在腹壁切口處軟組織內探及9個腫塊，位于皮下層7個，位于肌層2個。腫物形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，類似浸潤狀(圖1)，無包膜回聲;腫物內部呈不均質低回聲，間有不規(guī)則無回聲區(qū)，2例伴有點狀或斑片狀強回聲(圖2);腫物后方回聲輕度增強或衰減，2例有側邊聲影。

2.2 彩色多普勒血流顯像 2個腫物內部未見明顯血流顯像，7個腫塊周邊可見散在或豐富彩色血流信號(圖3)，脈沖多普勒頻譜多為5個腫塊低速高阻的動脈血流頻譜(圖4)，1個腫塊為靜脈血流(圖5)，1個腫塊為低速低阻動脈血流頻譜(圖6)。

2.3 彩色多普勒超聲隨訪同一腫物的大小、回聲均隨月經(jīng)周期而改變，經(jīng)期腫物增大，回聲減弱，經(jīng)后期腫物縮小，回聲增強。

3 討論

子宮內膜異位癥的發(fā)病機理普遍認為與經(jīng)血逆流種植、血源-淋巴性播散、醫(yī)源性散播、遺傳學及免疫學相關，其中經(jīng)血逆流種植的理論被大多數(shù)學者所接受和支持。切口內膜異位癥為此種種植學說提供了有力特征。剖宮產(chǎn)術中，子宮內膜污染了手術切口，致子宮內膜種植于腹壁切口內，形成子宮內膜異位癥［2］。在卵巢分泌激素的影響下，發(fā)生同子宮內膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等周期性變化，逐漸形成局部腫塊。典型的臨床表現(xiàn)為術后1年以上，鄰近手術切口處出現(xiàn)逐漸增大的觸痛性結節(jié)或包塊，伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)周期性脹痛癥狀，因而嚴重影響著患者的身心健康。自高頻彩色多普勒超聲用于臨床以來，腹壁腫塊的診斷率有了很大的提高，簡便易行，可重復探查。目前，剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內膜異位癥彩色多普勒超聲診斷總結較少［3］。

3.1 超聲診斷機制二維高頻超聲能清晰顯示腹壁脂肪、肌肉、筋膜層，分辨腫塊累及腹壁的層次;分析腫塊內部回聲特點，周邊特點;利用患者深呼吸時腹壁與腹腔的相對運動，判斷腫塊是否侵入腹腔、或與網(wǎng)膜粘連。彩色多普勒超聲能顯示腫塊的血液供應、血流速度、血流阻力特點。

3.2超聲表現(xiàn)本文總結本組8例彩色多普勒超聲共同特點(1)腫塊多位于腹壁切口處的皮下脂肪層，少部分位于腹直肌內，腫塊無包膜，邊界多呈毛刺類似浸潤狀，形態(tài)不規(guī)則;腫塊回聲多呈中低不均質回聲，間有小的暗區(qū)，腫塊后方回聲略有增強或衰減。病史長的患者腫塊內部有不均勻點狀或斑片狀高回聲，本組2例患者腫塊內部有鈣化灶。(2)彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內部血流信號稀少，周邊部血流信號較豐富。脈沖多普勒顯示血流信號以動脈頻譜為主，動脈頻譜多呈高阻力型。(3)超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，隨月經(jīng)周期變化，在卵巢分泌激素的影響下，腹壁子宮內膜組織相應發(fā)生周期性變化，腫塊的大小出現(xiàn)周期性增大和縮小，腫塊的回聲出現(xiàn)周期性減弱和增強的特征。因此，剖宮產(chǎn)后，當在臨床腹壁切口處發(fā)現(xiàn)有周期性疼痛包塊時，應密切結合病史，仔細分析二維聲像圖特征、血流分布、血流頻譜和周期性變化的特點，診斷多不困難。

3.3鑒別診斷，主要有以下幾種(1)腹壁膿腫或血腫，腫塊位于皮下或腹直肌鞘內，圓形或橢圓，邊界可清楚局限也可以邊界不清，其內部回聲也常為混合性低回聲，可見散在無回聲區(qū)，部分內伴散在均勻細小點狀回聲。血腫和急性膿腫比較容易鑒別，前者近期有外傷史，后者表面常有紅腫熱痛，而慢性膿腫無明顯炎性表現(xiàn)，與無周期性發(fā)作的子宮內膜異位癥難以鑒別。膿腫和血腫病灶內部一般無血流信號，常為低速靜脈血流。本組1例病例也探及低速靜脈血流，要注意結合臨床病史明確診斷。(2)腹壁良性腫瘤脂肪瘤:腫塊位于皮下脂肪層或肌層筋膜內，很少位于腹直肌內，常為橢圓形，界限多清楚，常能見到較薄的強回聲包膜，內部回聲欠均勻，低回聲內間隔現(xiàn)狀強回聲光帶。表皮囊腫:雖然名為囊腫，但是在超聲上表現(xiàn)為實質回聲或混合回聲，腫塊多位于皮下層，邊界很清晰，有明顯包膜，無明顯血流。血管瘤:腫物大小有時可有變化，但無周期性變化的特點，邊界多不清晰，無明顯包膜，內部回聲低，可見強回聲分隔，內有散在或豐富的血流信號，多為低阻血流。本組1病例內亦探及低阻血流信號，但結合病史不難鑒別。(3)腹壁惡性腫瘤 脂肪肉瘤:患者年齡較大，腫塊多源于脂肪組織，多為邊界不清的低回聲腫塊，少部分為稍強回聲，其內回聲不均，見點狀、條狀、片狀強回聲，周邊組織常受浸潤，無明顯包膜，血供不豐富。單從超聲圖像上看，很難鑒別，必須結合臨床、病史，明確診斷。

腹壁子宮內膜異位癥超聲聲像有特征性改變和動態(tài)變化，結合手術史，不難作出腹壁子宮內膜異位癥的診斷與鑒別診斷［4］。但在實際超聲工作中，當缺乏典型臨床癥狀和特征性的超聲表現(xiàn)時，也會與類似聲像圖表現(xiàn)的其他病理性質的腹壁腫塊相混淆，應注意鑒別診斷。對疑似惡性腫瘤，在超聲下確有困難鑒別者，超聲引導下穿刺涂片細胞學檢查也是十分重要的補充手段。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

［1］ 趙學英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發(fā)相關因素分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39:97-100.

［2］ 彭麗芳，王莉莉，唐暉，等.9例剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內膜異位癥臨床分析.中國婦幼保健，2007，22:1646～1647.

［3］ 李萍，王正濱，趙誠，等.彩色多普勒超聲對腹壁疤痕子宮內膜異位癥的診斷價值.中國醫(yī)學影像技術，2004，20:282-283.

［4］ 武心萍，丁文波，杭桂芳，超聲診斷腹壁子宮內膜異位癥.中國實用醫(yī)藥.，2007，12.