膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的療效比較

[摘要] 目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的療效差異。 方法 按治療方法將2010年2月～2012年2月住我院骨科治療的88例脛骨平臺骨折患者分為A組和B組，A組患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組患者行膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)，比較A組和B組患者的臨床療效和安全性。 結(jié)果 B組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后住院費用均明顯少/短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；B組患者治療總有效率明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折療效確切，安全可靠，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)鏡；傳統(tǒng)手術(shù)；脛骨平臺骨折；對照研究

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0154-02

脛骨平臺骨折是骨科最常見的骨折類型之一，骨折臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多合并其他損傷，治療不及時或不適當(dāng)直接影響患者的預(yù)后。由于該型骨折臨床治療難度大，往往無法達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位而最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[1，2]。為此，學(xué)者們和臨床醫(yī)師一直在探尋安全高效的手術(shù)方案。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和器械設(shè)備的不斷更新，手術(shù)方案也在不斷完善。本研究筆者采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)分別治療2010年2月～2012年2月在我院骨科住院的88例脛骨平臺骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院骨科在2010年2月～2012年2月收治的88例脛骨平臺骨折患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有脛骨平臺骨折典型臨床癥狀和體征；②患者術(shù)前經(jīng)X線片或者CT證實為脛骨平臺骨折；③患者均為首次發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨折；④患者均為閉合性骨折；⑤患者具有外科手術(shù)指征；⑥患者年齡均>18歲，但是<65歲；⑦患者初中以上文化程度，能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的交流和溝通；⑧患者均自愿參加本研究，并且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重的心肝腎的重要臟器功能障礙無法耐受手術(shù)治療；②患者存在言語交流障礙、聽力障礙和智力障礙，無法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的交流和溝通；③患者有外科手術(shù)禁忌證；④患者有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；⑤患者為妊娠或者哺乳期婦女；⑥患者既往有膝關(guān)節(jié)骨折史；⑦患者為過敏體質(zhì)。運用隨機數(shù)字表法將本研究符合上述條件的患者分為A組和B組，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、骨折部位和骨折分型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，全部應(yīng)用全身靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 ①A組手術(shù)方法 患者行膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外側(cè)切口，暴露患者的脛骨平臺和脛骨上段，于患者的半月板下橫行切開患者的關(guān)節(jié)囊，向上牽開患者半月板后再直視下對患者進(jìn)行復(fù)位以使患者的平臺關(guān)節(jié)面平整，骨缺損處植骨填塞。如果患者有半月板、側(cè)副韌帶損傷，則依次修復(fù)。如果為塌陷骨折則在患者的脛骨前方骨皮質(zhì)處開窗，用骨膜剝離器通過骨窗撬拔患者復(fù)位，然后在缺損處用髂骨或者同種異體植骨。各型骨折固定均行鋼板螺釘內(nèi)固定。②B組手術(shù)方法 根據(jù)患者骨折的具體情況取關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)和前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，沖洗骨折患者的關(guān)節(jié)腔，清除積血、血凝塊和游離骨塊。重點觀察脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折的移位方向、軟骨缺損的大小和平臺塌陷的程度。根據(jù)不同類型骨折進(jìn)行適當(dāng)處理。具體操作如下：對于Ⅰ型骨折則在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行手法按壓復(fù)位，在骨折裂縫縮小后經(jīng)皮先用克氏針臨時固定再沿克氏針走向用拉力螺釘固定，對于Ⅱ型及Ⅲ型骨折則在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用撬撥器將患者塌陷的平臺解剖復(fù)位至脛骨平臺關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，用自體髂骨填充并壓實平臺復(fù)位后存在骨缺損處，C型臂X線機透視示骨折復(fù)位良好后用解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]

根據(jù)兩組患者關(guān)節(jié)的疼痛、行走能力、膝伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等綜合判定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu)：Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分≥27分；良：Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分為20～26分；可：Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分為10～19分；差：Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分為≤9分。本研究筆者認(rèn)為除療效差這一情況外，其他三種情況均被認(rèn)為治療有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗和描述性分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，如果計量資料呈正態(tài)分布且方差齊，年齡等計量資料比較采用t檢驗，如果計量資料不符合正態(tài)性分布，則用秩和檢驗，而性別構(gòu)成、骨折部位、骨折分型和臨床療效等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后住院費用比較

B組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后住院費用均明顯少/短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較

B組患者的治療總有效率（95.45%）明顯高于A組（81.82%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組有1例患者出現(xiàn)靜脈血栓，B組患者未出現(xiàn)靜脈血栓，且兩組患者均未發(fā)生再次骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝僵直等并發(fā)癥，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.011，P > 0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折是常見負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，患者多為受到高能量損傷所致，因此，骨折表現(xiàn)復(fù)雜，常合并半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶或者交叉韌帶損傷，影響患者的膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)功能障礙、膝關(guān)節(jié)僵直等功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者和患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。治療上，該型骨折臨床治療難度大，往往無法達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位而最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，迄今為止，尚未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范。而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后不能早期進(jìn)行功能鍛煉，不能直視下完成關(guān)節(jié)面的復(fù)位，同時，還無法及時發(fā)現(xiàn)復(fù)雜脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并傷，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到嚴(yán)重影響[4，5]。為此，學(xué)者們和骨科醫(yī)師一直致力于探尋安全高效的治療方案[6，7]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)在骨折患者中也得到越來越多的應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療的臨床差異究竟如何，有待更多研究報道。

本研究筆者選擇2010年2月～2012年2月在我院骨科住院治療的88例脛骨平臺骨折患者分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后住院費用均明顯少/短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。這一研究結(jié)果與以往結(jié)果一致[8]。究其原因可能與以下因素有關(guān)：膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)能夠明顯減少對脛骨平臺骨折患者的再一次打擊，能夠減少對身體造成的損傷，術(shù)后能夠較快地恢復(fù)，同時，還能夠明顯減少術(shù)后住院費用?？梢?，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折具有手術(shù)時間短、術(shù)后住院時間少和住院費用低等優(yōu)點。

本研究還發(fā)現(xiàn)B組治療總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與以往結(jié)果一致[9]。究其原因可能與以下因素有關(guān)：由于膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)使得患者暴露于外周污染環(huán)境中的時間明顯縮短，再加上該手術(shù)方式對機體的損傷較小，較少出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯改善患者的預(yù)后。可見，膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折臨床療效確切，安全可靠，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 巴雪峰，孫改生，凱瑟爾，等. 脛骨平臺骨折的治療新進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（12）：1104-1107.

[2] 李海義. 脛骨平臺骨折的治療進(jìn)展[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，14（4）：494-496.

[3] 曾文叢，朱道信，陳榮春，等. 關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折的臨床分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2011，19（9）：1555-1556.

[4] 施能槐. 脛骨平臺骨折的臨床治療新進(jìn)展[J]. 華夏醫(yī)學(xué)，2012，25（3）：456-459.

[5] 胡超，張?zhí)腋塘? 脛骨平臺骨折的治療現(xiàn)狀[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：191-192.

[6] 王戰(zhàn)朝. 脛骨平臺骨折的分型與治療[J]. 中醫(yī)正骨，2012，24（3）：3-8.

[7] 宋奇志，李濤. 復(fù)雜型脛骨平臺骨折的手術(shù)治療[J]. 中國骨傷，2012，25（3）：202-204.

[8] 蔡海康，張銀網(wǎng)，解品亮，等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療脛骨平臺SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（10）：1965-1967.

[9] 謝丹，張森，林偉. 兩種手術(shù)方式治療脛骨平臺骨折的療效比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18（2）：210-213.

（收稿日期：2012-10-10）