多普勒超聲在深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診療中的應(yīng)用價值。 方法 2010～2012年選擇臨床初步診斷為下肢深靜脈血栓形成的患者60例為研究對象。采用彩色多普勒超聲進(jìn)行下肢探測，觀察記錄血栓形成的位置、形態(tài)、受累靜脈的管徑、血流情況。所有患者同時行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，將彩超結(jié)果與DSA結(jié)果進(jìn)行比較，評價彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診療中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性等指標(biāo)。 結(jié)果 60例患者中急性、亞急性靜脈血栓患者22例，慢性期38例。中央型血栓5例，周圍型22例，混合型33例。與DSA比較，CDFI對股靜脈血栓的診斷靈敏度最高，96.8%，對腘靜脈的血栓診斷的特異度最高，92.3%，對股靜脈血栓診斷的正確率最高，93.8%。 結(jié)論 彩色多普勒超聲用于診斷下肢深靜脈血栓具有無創(chuàng)傷、便捷、可重復(fù)等優(yōu)點，對股靜脈、腘靜脈血栓診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率較高。

[關(guān)鍵詞] 多普勒超聲；深靜脈；血栓

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0069-03

深靜脈血栓是指血液非正常在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素[1]。血栓形成后除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分?jǐn)U散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。DAS是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但DAS的有創(chuàng)限制其在臨床上的應(yīng)用。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點，可重復(fù)進(jìn)行檢查，對血管疾病的檢測也具有獨特的優(yōu)勢[2]。本文探討彩色多普勒超聲（CDFI）在下肢深靜脈血栓診療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010～2012年選擇臨床初步診斷為下肢深靜脈血栓形成的患者60例為研究對象。其中男22例，女38例。年齡37～66歲，平均（53.8±12.9）歲。所有患者患肢表現(xiàn)出不同程度的腫脹、間歇或持續(xù)性疼痛和跛行。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩超檢查 所有患者均采用德國西門子電腦彩超儀進(jìn)行檢測。探頭頻率7.5 MHz，患者放松仰臥，患肢外展外旋位。確定股總靜脈后，向上探查髂靜脈，向下依次探查股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、頸前靜脈等。觀察血栓形成的范圍、形態(tài)、受累靜脈的管徑、血流情況。探查髂靜脈需要患者空腹，探頭頻率3.5 MHz。探查腘靜脈是采用俯臥位或者站立位，要避開肌腱的干擾。超聲入射角度不可企及60°。

1.2.2 DSA檢測 所有患者均經(jīng)DSA檢查，明確診斷，并作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同部位彩超檢查結(jié)果的靈敏度、特異度和正確率。靈敏度=陽性符合例數(shù)/DSA陽性例數(shù)×100%，特異度=陰性符合例數(shù)/DSA陰性例數(shù)×100%，正確率=（陽性符合例數(shù)+陰性符合例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

CDFI和DSA檢測不同部位深靜脈血栓陽性率比較采用χ2檢驗。使用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色超聲影像學(xué)結(jié)果

60例患者中急性、亞急性靜脈血栓患者22例，慢性期38例。中央型血栓5例，周圍型22例，混合型33例。血栓二維超聲表現(xiàn)為栓塞部位管腔變寬，管腔壓縮變化不明顯或有小部分壓縮，管腔內(nèi)呈現(xiàn)實性的回聲。急性期血栓呈均勻低回聲，亞急性期和慢性期表現(xiàn)為不規(guī)則、不均質(zhì)的中等回聲或者強回聲，管腔內(nèi)徑可變細(xì)。血管完全閉塞：二維超聲顯示實性回聲充滿管腔，彩超顯示栓塞部位沒有血流信號，呈現(xiàn)“斷流征”（圖1）。不完全閉塞時，二維超聲呈現(xiàn)實性回聲呈條索狀，或附壁血栓，管壁強回聲，管壁增厚；彩超顯示管腔內(nèi)的血流充盈缺損，血栓周邊有縫隙狀的血流型號（圖2）。

2.2 與DSA比較，不同節(jié)段CDFI診斷情況

髂總靜脈：DSA共檢出22條髂總靜脈靜脈血栓陽性，彩超共檢出20條，彩超的靈敏度、特異度、正確率分別為支81.8%、75.0%、80.0%。髂外靜脈：彩超的靈敏度、特異度、正確率分別為81.8%、71.4%、77.8%。髂內(nèi)靜脈：彩超的靈敏度、特異度、正確率分別為77.8%、60.0%、71.4%。腘靜脈：彩超的靈敏度、特異度、正確率分別為92.3%、92.3%、92.3%。股靜脈：彩超的靈敏度、特異度、正確率分別為96.8%、91.2%、93.8%。小隱靜脈：彩超的靈敏度、特異度、正確率分別為83.3%、75.0%、81.25%。大隱靜脈：彩超的靈敏度、特異度、正確率分別為84.2%、60.0%、79.2%。頸前靜脈：彩超的靈敏度、特異度、正確率分別為80.0%、80.0%、80.0%。脛后靜脈：超的靈敏度、特異度、正確率分別為75.0%、80.0%、72.2%。超的靈敏度、特異度、正確率分別為80.0%、80.0%，、80.0%。CDFI與DAS比較，陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

下肢是深靜脈血栓的好發(fā)部位，通常女性多于男性。從足部跖靜脈叢向上到髂股靜脈系統(tǒng)之間的深靜脈，任何部位都可能發(fā)生血栓形成，由于下肢深靜脈血栓形成的部位、范圍和程度不同而癥狀表現(xiàn)并不完全相同，各有其臨床特點。下肢深靜脈血栓形成綜合征主要表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、下肢腫脹、濕疹性皮炎、皮膚色素沉著、下肢繼發(fā)感染。下肢長期處于瘀血狀態(tài)，局部抵抗力降低，輕微的皮膚損傷，很容易繼發(fā)蜂窩組織炎、丹毒等疾病[3]。深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。下肢深靜脈血栓一旦脫落，可導(dǎo)致肺血栓栓塞癥，是臨床猝死的常見原因之一。有調(diào)查顯示血栓栓塞在美國的心血管疾病中處于第三位，而肺血栓栓塞癥在急性猝死疾病中占第三位，每年美國有（30～80）萬下肢深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥發(fā)病，每年（10～20）萬人死于肺血栓栓塞癥。大多數(shù)患肺血栓栓塞癥的患者同時存在下肢深靜脈血栓形成[4-8]。有研究顯示，肺血栓栓塞癥拴子的來源有52.7%是下肢靜脈，其次是盆腔靜脈和上肢靜脈。因此下肢深靜脈血栓的預(yù)防及及時診斷治療對預(yù)防肺血栓栓塞、猝死具有重要的意義。

下肢深靜脈血栓的影像學(xué)診斷主要有電阻抗體積描記檢查、放射性同位素檢查、核素造影、CT靜脈造影、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影、超聲。電阻抗體積描記檢查是通過判斷下肢靜脈通暢度來確定是否有靜脈血栓形成，不具有直觀性，也不能確定具體血栓形成的部位。核素造影對下肢血栓的準(zhǔn)確率85%～90%，主要適用于疑診為肺血栓栓塞但沒有下肢血栓癥狀和體征的患者[9，10]。CT造影技術(shù)已經(jīng)較為成熟，但是需要患者長時間制動，因此要取得患者的配合。磁共振血管造影的缺點是價格高，不適用于急診檢測，且對小腿靜脈血栓的顯示不十分滿意[11，12]。數(shù)字減影血管造影是臨床診斷下肢深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。急性下肢深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為管腔充盈缺損，管腔較對側(cè)血管不同程度擴(kuò)張；慢性下肢深靜脈血栓時管腔網(wǎng)格狀，提示有慢性再通，管壁不規(guī)則增厚，說明有附壁血栓，或者血酸機(jī)化；管腔完全閉塞時，較對側(cè)不同程度變細(xì)，而伴行的淺靜脈因側(cè)枝循環(huán)的形成可出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張。DSA可以清楚顯示下肢深靜脈系統(tǒng)、盆腔靜脈、下腔靜脈，可以顯示靜脈血栓形成的部位、范圍、程度、側(cè)枝循環(huán)、靜脈功能等，其敏感性和特異性均在95%以上。其缺點是有創(chuàng)和可能存在造影劑過敏情況。

超聲波是頻率高于20 000 Hz的聲波，具有方向性好、穿透能力強的優(yōu)點。醫(yī)學(xué)超聲波檢查的工作原理與聲納有一定的相似性，即將超聲波發(fā)射到人體內(nèi)，當(dāng)其在體內(nèi)遇到界面時會發(fā)生反射及折射，并且在人體組織中可能被吸收而衰減。因為人體各種組織的形態(tài)與結(jié)構(gòu)是不相同的，因此其反射與折射以及吸收超聲波的程度也就不同。B型超聲具有直觀性好、重復(fù)性強、可供前后對比等優(yōu)點，在臨床診斷中廣泛應(yīng)用。多普勒超聲（D型）是專門用來檢測血液流動和器官活動的一種超聲診斷方法，可確定血管是否通暢、管腔是否狹窄、閉塞以及病變部位，還能定量測定管腔內(nèi)血液的流量[13，14]。彩色編碼多普勒系統(tǒng)可在超聲心動圖解剖標(biāo)志的指示下，以不同顏色顯示血流的方向，色澤的深淺代表血流的流速。超聲用于診斷靜脈血栓，主要表現(xiàn)為血栓形成部位以下血管管腔增大，管壁增厚，管腔受壓后不能閉合或者只能輕度壓縮，管腔內(nèi)可見實性觀點，急性期呈均勻回聲，亞急性期和慢性期不均質(zhì)、不規(guī)則中等或強回聲，慢性期管腔變細(xì)[15]。彩色多普勒超聲可以探測血流信號，完全閉塞時血管內(nèi)無血流信號，或者血流信號突然中斷，部分閉塞時，可見血流變細(xì)，邊緣不規(guī)則，血管充盈缺損，周邊呈縫隙狀血流，急性期的部分閉塞的血栓近端還可隨血流浮動。頻譜多普勒顯示靜脈腔內(nèi)血流頻譜持續(xù)低平改變，或者探測不到血流。對于急性血栓應(yīng)避免探頭加壓試驗，以免血管受壓后血栓脫落，對于慢性期血栓可進(jìn)行乏氏試驗，以判斷有無血流反流，明確是否存在深靜脈瓣膜功能不全。超聲用于檢測下肢深靜脈血栓具有無創(chuàng)、動態(tài)觀察、可重復(fù)性強、簡便等優(yōu)點，可以觀察血栓形成的部位、范圍、急性期或慢性期，發(fā)現(xiàn)血管功能性及器質(zhì)性的改變。

本文結(jié)果顯示，彩色超聲在診斷股靜脈、腘靜脈血栓形成中靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率較高，這與股靜脈和腘靜脈位置表淺，走向較直、變異少等有關(guān)，高頻抬頭通?？梢郧逦@示管腔的結(jié)構(gòu)。髂外靜脈因位置標(biāo)簽，容易探查，因此其特異度和靈敏度也較高。脛前靜脈和脛后靜脈因為多有伴行靜脈，血栓可存在于其中一條而漏診，同時，血管細(xì)的靜脈血栓形成后容易導(dǎo)致肢體水腫，影響超聲成像清晰度，因其總體的靈敏度和特異度較低。大隱靜脈和小隱靜脈雖然位置較為表淺，但是變異及分枝較多，因此其血栓檢出的靈敏度和特異度也收到一些影響，不如股靜脈和腘靜脈效果好。

綜上所述，多普勒超聲用于下肢深靜脈血栓形成的診斷，具有方便、快捷、可重復(fù)、無創(chuàng)、靈敏度高等優(yōu)點，對不同部位的深靜脈其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率存在一定的差異，臨床應(yīng)用時注意盡量避免，以提高準(zhǔn)確率。

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（收稿日期：2013-01-24）