不同碳鏈脂肪乳劑對肝癌合并肝硬化患者術后恢復以及激素水平的影響

[摘要] 目的 觀察不同碳鏈脂肪乳劑對肝癌合并肝硬化患者術后恢復和激素水平以及糖代謝的影響。 方法 2011年9月～2012年10月收入肝膽外科治療的肝癌合并肝硬化患者共28例，均經(jīng)活檢病理證實為小結節(jié)性肝硬變。全部患者隨機分為A、B兩組， A組為長鏈脂肪乳劑（LCT），B組為中/長鏈混合乳劑（MCT/LCT）。觀察比較兩組患者術前及術后1、4、7 d的皮質醇、血胰島素、胰高糖素；G/I； 總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）及血糖（Glu）等的變化情況。 結果 術后第1天，兩組的TBil均較術前顯著升高，差異無統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后第4天，A組的總膽紅素（TBil）均較術前明顯升高，但較術后第1天有所降低，術后第7天A組的總膽紅素（TBil）仍呈下降趨勢，且降低幅度緩慢，而B組的TBil術后第4天及術后第7天均較術后第1天明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），但術后第7天與術后第4天B組的TBil比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組直接膽紅素（DBil）在術后不同時間均較術前有所升高，但各組間及組內比較差異無統(tǒng)計學意義。術后1天，兩組患者的皮質醇、胰島素、胰高糖素及胰高糖素/胰島素比值均較術前比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后第4天，上述各指標逐漸下降；術后第7天，上述各指標降低的水平均與術前基本一致，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義。術后第4天，B組胰高糖素及G/I比值均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后第7天，B組胰高糖素及G/I比值也較A組更低，差異有統(tǒng)計學意義。術后第1天，兩組患者的血糖水平較術前顯著升高，術后第4、7天， B組的血糖水平較術后第1天明顯降低，恢復至正常水平，而A組的血糖水平術后第4天及術后第7天較術后第1天未見明顯變化，還處在較高水平。 結論 中/長鏈脂肪乳劑可能是肝臟外科患者更為理想的脂肪能源，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞] 脂肪乳劑；激素；肝臟外科

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0045-03

肝臟外科患者大多由于疾病本身導致肝功能的損害，再加上手術創(chuàng)傷和由此引起的一系列應激反應則進一步加重肝臟負擔[1]。肝功能不全患者出現(xiàn)葡萄糖耐量下降，胰島素阻抗、及脂肪代謝障礙等一系列代謝改變，因此術后改善肝功的各種措施至關重要，包括給予積極而合理的營養(yǎng)支持[2]。但在以往的研究中，對肝臟外科患者特別是合并有肝硬化的肝癌切除患者術后能否輸注脂肪乳劑，長期以來一直存在爭論。本研究觀察兩種不同碳鏈脂肪乳劑的使用效果，特別是對合并有肝硬化的肝癌切除患者術后恢復和激素水平以及糖代謝的影響， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月～2012年10月收入肝膽外科治療的肝癌合并肝硬化患者共28例，均經(jīng)活檢病理證實為小結節(jié)性肝硬變，年齡36～69歲平均（46.2±7.3）歲，男15例，女13例。其中伴有門脈高壓（PHT）9例，乙型肝炎9例，原發(fā)性肝癌（HCC）19例。全部患者隨機分為A、B兩組，兩組患者年齡、性別、體重、術前肝功能Child分級、手術方法等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 實驗方法

所有病例均于術前1 d行右側頸內靜脈穿刺中心靜脈置管，術后1～7 d給予腸外營養(yǎng)支持。A組患者為長鏈（LCT）脂肪乳劑，B組患者為中/長鏈（MCT/LCT）混合乳劑。其中非蛋白供能各組均按3 kCal/（kg·d）計算，熱量不足部分給予葡萄糖溶液補足，各組氨基酸均按1.25 g/（kg·d）給予。經(jīng)周圍靜脈途徑輸注抗生素等其他藥物。

1.3 觀察指標

術前及術后第1、4、7天采血，應用放射免疫法測定皮質醇、血胰島素、胰高糖素；根據(jù)所得血漿中胰高糖素和胰島素的含量求得G/I；采用全自動生化分析儀測定總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil），谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、谷酞氨轉膚酶（GGT）以及血糖（Glu）；采用沉淀法測定甘油三酯（TG）、膽固醇（Chol）、載脂蛋白A（Apo-A），載脂蛋白B（Apo-B）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)的分析處理均采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行，其中計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間的比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較進行χ2檢驗，，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1膽紅素手術前后的代謝變化

術后第1天，兩組的TBil均較術前顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后第4天，A組的TBil均較術前明顯升高，但較術后第1天有所降低，術后第7天A組的Tbil仍呈下降趨勢，且降低幅度緩慢，而B組的TBil術后第4天及術后第7天均較術后第1天明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），但術后第7天與術后第4天B組的TBil比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組DBil在術后不同時間均較術前有所升高，但各組間及組內比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.2 皮質醇、胰島素和胰高糖素的變化

術后第1天，兩組患者的皮質醇、胰島素、胰高糖素及胰高糖素/胰島素比值均較術前比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后第4天，上述各指標逐漸下降；術后第7天，上述各指標降低的水平均與術前基本一致，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義；術后第4天，B組胰高糖素及G/I比值均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后第7天，B組胰高糖素及G/I比值也較A組更低，差異有統(tǒng)計學意義（見表3、4）。術后第1天，兩組患者的血糖水平較術前顯著升高，術后第4、7天， B組的血糖水平較術后第1天明顯降低，恢復至正常水平，而A組的血糖水平術后第4天及術后第7天較術后第1天未見明顯變化，還處在較高水平，見表4。

3討論

研究已證實，肝硬變時無論是長鏈或中長鏈脂肪乳劑并不會加重肝臟負擔，對肝臟功能均無明顯影響。關于長鏈或中長鏈脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液對肝硬變患者肝臟酶學的影響，已有多項研究證實，堿性磷酸酶（AKP）、谷酰氨轉肽酶（GGT）和谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）活性均無改變[3，4]。但是血膽紅素升高是由于人體輸入脂肪后血漿游離脂肪酸（FFA）含量升高， FFA與膽紅素競爭白蛋白上的結合部位，使得游離膽紅素增多[5]，從而使總膽紅素明顯升高。本研究中A組使用長鏈脂肪乳劑作為腸外營養(yǎng)液后血膽紅素下降幅度緩慢，B組使用中/長鏈脂肪乳劑作為腸外營養(yǎng)液使得血膽紅素在第7天時已降至正常值水平，從對膽紅素代謝影響程度的分析，提示中/長鏈脂肪乳劑對于合并高膽紅素血癥的肝癌切除患者術后恢復更為適宜[6]。

本實驗發(fā)現(xiàn)，手術和麻醉給患者的創(chuàng)傷不僅可使體內激素水平的改變，還能引起內分泌系統(tǒng)紊亂[7，8]。本實驗也表明， 術后1天兩組患者的皮質醇、胰島素、胰高糖素及胰高糖素/胰島素比值均較術前比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），術后第1天兩組患者的血糖水平較術前顯著升高， 提示糖代謝不但受內分泌系統(tǒng)的影響，還可受激素變化的影響[9，10]。術后第4、7天，皮質醇、胰島素、胰高糖素和G/I比值逐漸下降，但B組胰高糖素和G/I比值下降更明顯。眾所周知，G/I比值是反映代謝效應，其值的高低則代表了分解或合成為主的代謝變化[11]。A組手術前后的G/I均維持在較高水平，決定A組以胰高糖素的分解代謝效應為主。這也解釋了A組血糖為何一直處在較高水平。而B組G/I比值在術后第4、7天已下降，與A組有顯著差異，血糖也恢復正常水平，提示中/長鏈脂肪乳劑減輕了機體創(chuàng)傷后的內分泌代謝應激反應，同時對糖代謝起到相對穩(wěn)定的作用[12]。

本研究表明，肝臟外科患者術后腸外營養(yǎng)液中使用長鏈或中/長鏈脂肪乳劑是安全有效的。但中/長鏈脂肪乳劑在某種程度上減輕了內分泌代謝應激反應，提示中/長鏈脂肪乳劑對于肝臟外科術后患者是更好的選擇。

[參考文獻]

[1] 秦環(huán)龍，吳肇漢. 不同碳鏈脂肪乳劑對肝臟外科患者脂肪及肝臟能量代謝的影響[J]. 中華普通外科雜志，2001，16（4）：240-241.

[2] 郝勝華，劉飛龍，葉啟發(fā). 腸內、腸外營養(yǎng)對門靜脈高壓癥患者術后恢復的影響[J]. 中國普通外科雜志，2005，14（6）：417- 419.

[3] 黎介壽. 圍手術營養(yǎng)支持的需要性[J]. 腸外與腸內營養(yǎng)，2006，13（3）：129-131.

[4] Sevim Aydin，Hülya Ulusoy，Haydar Usul，et al. Effects of early versus delayed nutrition on intestinal mucosal apoptosis and atrophy after traumatic brain injury[J]. Surg Today，2005， 35（9）：751-759.

[5] 王新穎，李寧，羅楠，等. 結構脂肪乳劑改善腹部手術患者的氮平衡和蛋白質代謝[J]. 腸外與腸內營養(yǎng)，2005，12（5）：272-275

[6] 張瑩蘭，張弢，周祖發(fā)，等. 急慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者血脂檢測的臨床意義[J]. 臨床消化病雜志，2008，20（6）：369-370

[7] 梁麗，李斕，黃國美. 肝硬化患者血清脂類及載脂蛋白的變化及意義[J]. 貴州醫(yī)藥. 2007，31（8）：741-742.

[8] 彭聿平，邱一華. 手術應激與免疫抑制[J]. 生理科學進展，2006，37（1）：31-36

[9] 毛曉莉，毛洪波，劉權焰，等. 結構脂肪乳對消化道腫瘤患者術后蛋白質代謝和免疫功能的影響[J]. 武漢大學學報（醫(yī)學版），2010（4）：495-498.

[10] 秦環(huán)龍，吳肇漢. 中長鏈脂肪乳對肝臟外科患者術后的影響[J]. 中國實用外科雜志，1998，18（12）：742-745.

[11] 羅華梁，羅哲. 不同脂肪乳劑對腸外營養(yǎng)患者肝臟功能的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學，2011，（10）：1104-1106.

[12] 趙婕，郭文棟. 不同碳鏈脂肪乳劑的臨床應用[J]. 臨床醫(yī)藥實踐雜志，2004，13（6）：406-407.

（收稿日期：2013-02-18）