腹腔鏡全子宮切除術(shù)與開腹全子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值分析

[摘要] 目的 分析腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）與開腹全子宮切除術(shù)（TAH）的臨床價(jià)值。 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合全子宮切除術(shù)指證的99例患者分為TLH組49例和TAH組50例，分析兩種術(shù)式的手術(shù)療效、對(duì)卵巢功能影響和手術(shù)并發(fā)癥情況。 結(jié)果 TLH組在術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于TAH組（P < 0.01）；TLH組對(duì)卵巢功能影響與TAH組比較相對(duì)較小（P < 0.05）；TLH組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.08%明顯低于TAH組24.00%（P < 0.01）。 結(jié)論 TLH術(shù)具有術(shù)中出血量少、胃腸功能恢復(fù)快和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，在促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)和延緩卵巢功能衰竭方面更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床對(duì)該手術(shù)方式繼續(xù)研究和探討。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡全子宮切除術(shù)；開腹全子宮切除術(shù)；卵巢功能；手術(shù)并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R713.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）10-0038-02

全子宮切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)方式之一，不僅可以用于子宮肌瘤或功能失調(diào)性子宮出血等子宮良性病變，而且還可以用于子宮頸原位癌或子宮內(nèi)膜不典型增生等早期子宮惡性腫瘤。隨著腹腔技術(shù)在婦科手術(shù)的廣泛運(yùn)用[1]，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，簡(jiǎn)稱TLH術(shù)）不僅能夠達(dá)到傳統(tǒng)開腹全子宮切除術(shù)（total abdominal hysterectomy，簡(jiǎn)稱TAH術(shù)）的臨床療效，且創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸成為全子宮切除術(shù)的首選術(shù)式。筆者分析TLH術(shù)與TAH術(shù)在臨床的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2007年8月～2012年8月期間99例患者作為研究對(duì)象，術(shù)前經(jīng)宮頸刮片、陰道鏡檢查和（或）診刮術(shù)等檢查，患者知情同意，符合全子宮切除術(shù)指證，排除凝血功能障礙、宮頸癌或癌前病變等患者[2]，年齡39～51歲，平均（45.4±6.8）歲；子宮肌瘤47例，子宮肌腺病32例，功能性子宮出血20例；子宮體積大小7～16周，平均（11.2±3.6）周；腹部手術(shù)史26例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為TLH組49例和TAH組50例，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

入院后，所有患者立即完善相關(guān)檢查以明確診斷和篩選研究病例，采用連續(xù)硬膜外麻醉，選用美國(guó)Stryker公司腹腔鏡系統(tǒng)和美國(guó)威利公司結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)等相關(guān)設(shè)備[3]。TLH組：患者取膀胱截石位，從臍部穿刺充入CO2以形成氣腹，置入腹腔鏡常規(guī)探查，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm trocar，左下腹穿刺10 mm trocar，然后在恥骨上30 mm 左開30 mm 置入5 mm trocar。施術(shù)者采用結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，然后常規(guī)分離闊韌帶前后葉腹膜、膀胱子宮反折腹膜和后葉至子宮骶韌帶處，下推膀胱并推開宮旁疏松組織，同時(shí)暴露子宮血管，在闊韌帶后葉基底部查找輸尿管，沿輸尿管至子宮動(dòng)靜脈下方，然后在子宮動(dòng)靜脈采用7號(hào)絲線縫扎并電凝切斷，確認(rèn)止血徹底。然后，施術(shù)者采用結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)切斷主韌帶、骶韌帶，陰道前穹隆采用單極電鉤切開，消毒紗布卷套上乳膠手套塞入陰道穹隆，鏡下切斷陰道壁，切下并取出陰道標(biāo)本，最后連續(xù)鎖扣式縫合殘端并縫合后腹膜，常規(guī)包埋創(chuàng)面。TAH組：參考戴玉英[4]研究行常規(guī)開腹全子宮切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

①手術(shù)療效：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間情況。②卵巢功能影響[5]：對(duì)患者月經(jīng)第3天（術(shù)前）和術(shù)后6個(gè)月末晨起抽取空腹靜脈血待查，采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）和促黃體生成素（LH）。③手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥包括膀胱輸尿管瘺、膀胱輸尿管損傷、膀胱輸尿管挫傷、腸管損傷；術(shù)后并發(fā)癥包括腸梗阻、切口疝和切口愈合不良等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0軟件分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，%表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用t檢驗(yàn)和校正χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

TLH組在術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于TAH組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。兩組患者的手術(shù)療效比較見表1。

2.2 卵巢功能影響

TLH組對(duì)卵巢功能影響與TAH組比較相對(duì)較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者手術(shù)前后對(duì)卵巢功能影響比較見表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

TAH組術(shù)中發(fā)生膀胱輸尿管挫傷3例，膀胱輸尿管瘺2例，膀胱輸尿管裂傷和腸管損傷各1例；術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓3例，腸梗阻和切口愈合不良各1例。TLH組術(shù)中發(fā)生膀胱輸尿管挫傷1例，無膀胱輸尿管瘺、膀胱輸尿管裂傷和腸管損傷病例；術(shù)后發(fā)生切口疝1例，無下肢靜脈血栓、腸梗阻和切口愈合不良病例。TLH組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.08%（2/49）明顯低于TAH組24.00%（12/50），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=8.0865，P < 0.01）。

3 討論

隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的不斷提高以及腹腔鏡設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，TLH術(shù)以術(shù)中出血量少、肛門排氣時(shí)間短、下床活動(dòng)時(shí)間短、住院時(shí)間短、對(duì)卵巢功能影響小和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)逐步替代TAH術(shù)，成為婦科子宮切除術(shù)的首選術(shù)式[6]。

TAH術(shù)是婦科子宮切除術(shù)的常見經(jīng)典術(shù)式，無需特殊專業(yè)器械，術(shù)野暴露充分，對(duì)子宮體積大于14孕周或盆腔重度粘連等患者尤其適合，便于在基層醫(yī)院推廣使用[7]。但是，TAH術(shù)切口相對(duì)較長(zhǎng)，開腹手術(shù)破壞了腹部?jī)?nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，且極易誘發(fā)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。TLH術(shù)符合現(xiàn)代手術(shù)的微創(chuàng)觀念，隨著腔鏡技術(shù)的提高以及設(shè)備不斷更新?lián)Q代，已經(jīng)成為治療子宮良性疾病的首選術(shù)式。TLH術(shù)借助腹腔鏡系統(tǒng)能夠充分暴露術(shù)野，在切斷韌帶和血管時(shí)采用電凝和切割同時(shí)進(jìn)行，能夠有效降低術(shù)中出血量[8]，但頻繁更換手術(shù)器械延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)與施術(shù)者操作熟練程度關(guān)系密切，與本研究TLH術(shù)能夠降低術(shù)中出血量，但手術(shù)時(shí)間與TAH術(shù)相差不大基本一致。TLH術(shù)中術(shù)野沒有直接暴露在空氣中，配合結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)，降低了對(duì)盆腔和腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，在縮短住院時(shí)間和降低手術(shù)并發(fā)癥等方面具有非常重要的意義。本研究顯示，TLH術(shù)手術(shù)時(shí)間略高于TAH術(shù)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），TLH組在術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、下床時(shí)間和住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于TAH組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

卵巢功能以產(chǎn)生卵子和合成及分泌甾體激素（如E2等）為主，該功能在FSH與LH控制下進(jìn)行，而卵巢分泌的激素又逆向影響垂體前葉或丘腦下部，從而產(chǎn)生和釋放其他內(nèi)分泌激素，稱之為“卵巢反饋”[9]。當(dāng)卵巢功能下降后，患者的反饋?zhàn)饔孟鄬?duì)減弱，升高了FSH水平和LH水平。因此，子宮作為重要的內(nèi)分泌器官，科學(xué)檢測(cè)E2水平、FSH水平和LH水平能夠反映卵巢的內(nèi)分泌功能。本研究顯示，TLH組對(duì)卵巢功能影響與TAH組比較相對(duì)較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），表明TLH術(shù)能夠有效延緩卵巢功能衰竭，在改善患者生存質(zhì)量方面具有非常重要的作用。另外，TLH術(shù)采用腹腔鏡系統(tǒng)和結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)具有切口小、術(shù)野清晰和內(nèi)環(huán)境干擾小等特點(diǎn)，能夠降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者功能早期恢復(fù)，本研究TLH組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.08%明顯低于TAH組24.00%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），表明TLH術(shù)安全可靠，與楊寧[10]研究基本一致。方軼萍等[11]研究認(rèn)為TLH術(shù)相對(duì)TAH術(shù)對(duì)該機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響較小，更適合子宮全切除術(shù)的治療。

綜上所述，TLH術(shù)具有術(shù)中出血量少、胃腸功能恢復(fù)快和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，在促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)和延緩卵巢功能衰竭方面更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床對(duì)手術(shù)方式繼續(xù)研究和探討。

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（收稿日期：2013-02-25）