基于“水郁折之”探討通法治療腎性水腫*

趙云,閆子銘,李博洋,秦建國(guó)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078

腎性水腫是指由各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起機(jī)體水鈉潴留、低蛋白血癥或血管通透性增加,進(jìn)而導(dǎo)致組織疏松部位水腫,多從眼瞼、顏面部或下肢部位開(kāi)始,嚴(yán)重者波及全身,出現(xiàn)胸腹水等[1],同時(shí)常伴有蛋白尿、血尿、高血壓等其他腎臟病的表現(xiàn),是腎內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一[2]。西醫(yī)治療多數(shù)選擇限鹽及利尿劑,短期療效較好,但腎性水腫易反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,后期由于利尿劑抵抗,療效較差,且易對(duì)腎功能造成進(jìn)一步損害[3]。

中醫(yī)辨證治療腎性水腫療效肯定且不良反應(yīng)小。水腫在中醫(yī)屬水氣病范疇,亦稱為“水病”“陰水陽(yáng)水”“胕腫”等[4]。“水郁折之”理論作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中“五郁之治”之一,逐漸被后世醫(yī)家闡釋為痰飲、水腫等病癥的治療原則[5]。本文基于“水郁折之”理論探討腎性水腫的發(fā)病與治療,以期為臨床治療腎性水腫提供新思路。

1 “水郁”是腎性水腫潛在病機(jī)

“水郁折之”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》:“木郁達(dá)之……水郁折之,然調(diào)其氣,過(guò)者折之”。水郁本為運(yùn)氣之說(shuō),指水之運(yùn)氣郁滯不暢,亦指病癥名,是水濕郁阻之證[6]。張介賓《類(lèi)經(jīng)》言:“天有五運(yùn)之郁,人有五臟之應(yīng)。”腎五行屬水,為寒水之臟,《素問(wèn)·水熱穴論》曰:“腎者至陰也,至陰者,盛水也”,“腎者牝藏也,地氣上者,屬于腎,而生水液也。”《素問(wèn)·上古天真論》曰:“腎者主水”。津液輸布于全身依賴于腎氣的蒸騰氣化作用,即《素問(wèn)·逆調(diào)論》所云:“腎者水臟,主津液”。因此水郁也可理解為腎郁,如明代孫一奎《醫(yī)旨緒余》所言:“水郁折之,水郁者,腎郁也”。郁者,不通也,《辭?！吩?“郁,閉結(jié)?！蹦I郁包括腎功能之郁和結(jié)構(gòu)之郁,腎發(fā)揮水液代謝功能依賴于陰陽(yáng)相貫,氣血通暢,若陰陽(yáng)氣血功能郁滯,或玄府-腎絡(luò)結(jié)構(gòu)之郁,均會(huì)導(dǎo)致痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物積聚,溺毒留滯,發(fā)為腎性水腫。

1.1 腎陰陽(yáng)氣血功能之郁是重要因素腎主水藏精,司開(kāi)闔,為封藏之本,內(nèi)寄腎陰腎陽(yáng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“陽(yáng)化氣,陰成形”。陰精濡養(yǎng)腎體,腎陽(yáng)蒸騰氣化,全身水液在腎陽(yáng)的氣化下清者上輸,發(fā)揮滋養(yǎng)四肢百骸的作用,濁者下泄化為小便而出。水液排泄依賴腎之開(kāi)闔,腎陽(yáng)主開(kāi),開(kāi)則尿液生成而排出;腎陰主闔,闔則尿液暫存[8],精微重新吸收。唯腎陰陽(yáng)平衡貫通、氣化如常,機(jī)體水液代謝方能正常?！夺t(yī)門(mén)法律》曰:“腎司開(kāi)闔,腎氣從陽(yáng)則開(kāi)……腎氣從陰則闔……水不通為腫。”若腎陰凝滯,陽(yáng)氣怫郁,陰陽(yáng)不通,則氣化功能失司,水不得化,發(fā)為水腫;開(kāi)闔失司,精微外溢,導(dǎo)致尿濁。

此外,腎中氣血通暢,腎體得以滋養(yǎng)是腎主水功能的前提。若氣滯血瘀,一方面新血不生,腎體失養(yǎng),氣化失司,津液失于蒸騰,泛溢肌膚;另一方面,瘀血阻滯,脈道不利,津液輸布障礙,聚而為水。如《金匱要略·水氣病脈證并治》所云:“血不利則為水”。氣滯津停,郁而化熱,蘊(yùn)生痰濁。因此陽(yáng)氣不宣,陰水凝滯,氣血水交阻是腎性水腫發(fā)生的重要病機(jī)。

1.2 玄府-腎絡(luò)結(jié)構(gòu)之郁是病理基礎(chǔ)玄府為人體各臟腑組織器官的微觀結(jié)構(gòu),其內(nèi)達(dá)五臟六腑,外達(dá)皮毛肌腠,上至頭面諸竅,無(wú)處不在,具有滲灌氣血、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、流通津液等生理功能[9]。腎玄府作為玄府的一部分,具有開(kāi)闔性及通利性等生理特性,以進(jìn)行氣血津液的滲灌流通?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎小球?yàn)V過(guò)膜上存在著大量的細(xì)微孔隙,也具有開(kāi)闔性,且腎小球?yàn)V過(guò)膜調(diào)節(jié)細(xì)胞外液的功能與腎玄府津血互滲的功能具有相通之處,也證明了腎玄府的客觀存在[10]。絡(luò)脈遍行周身,其分布于腎臟者為腎絡(luò),與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎小球毛細(xì)血管袢以及腎小管和集合管周?chē)拿?xì)管網(wǎng)類(lèi)似[11]。氣血津液由經(jīng)脈輸注于腎中絡(luò)脈,以滋養(yǎng)腎體。由于絡(luò)脈迂回纖細(xì),分布支橫別出,因此氣血運(yùn)行具有血流阻力大、運(yùn)行速度緩慢的特點(diǎn),這決定了腎絡(luò)易郁、易滯、易積的特點(diǎn)。

玄府與絡(luò)脈均為遍及腎系的微觀結(jié)構(gòu),二者結(jié)構(gòu)相互聯(lián)結(jié),功能相輔相成。玄府開(kāi)闔有度保證腎絡(luò)氣血精微輸布有序,腎絡(luò)滲灌氣血津液以滋養(yǎng)玄府,確保其升降出入,共同完成腎藏精、主水等生理功能。病理狀態(tài)下,玄府閉塞,氣機(jī)不暢,津液運(yùn)化受阻,氣滯津停,郁而化火,煉液成痰,門(mén)戶郁閉,津液無(wú)以蒸化,聚為水飲;腎絡(luò)郁滯,精血津液不行,日久痰濁瘀毒內(nèi)生,形成絡(luò)脈郁滯-病理產(chǎn)物堆積-加重絡(luò)脈瘀損的惡性循環(huán)。當(dāng)腎絡(luò)瘀損達(dá)到一定程度后,腎體受傷,封藏失職,開(kāi)闔不利,氣化失司,致使精微外溢,小便不利,水飲內(nèi)停,溺毒留滯,發(fā)為腎性水腫。西醫(yī)認(rèn)為,腎性水腫發(fā)病機(jī)制為炎癥因子激活、免疫損傷而形成腎小球微血栓,腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞增生,系膜基質(zhì)、細(xì)胞增生,基底膜增厚,間質(zhì)纖維化等導(dǎo)致腎小球硬化,這與中醫(yī)“腎絡(luò)瘀損”的病機(jī)暗合[12]。

綜上所述,腎性水腫的發(fā)生是由于腎陽(yáng)怫郁,腎陰凝滯,腎體失養(yǎng),蒸化失司,水飲內(nèi)停;氣滯血瘀,痰濁內(nèi)生;開(kāi)闔失調(diào),精微外溢導(dǎo)致玄府-腎絡(luò)郁滯,氣機(jī)不暢,瘀毒內(nèi)生,腎體受傷進(jìn)一步加重陰陽(yáng)氣血功能之郁,形成惡性循環(huán)。病位在腎,痰濁、水飲、瘀血既是“郁”之產(chǎn)生因素,又是其病理產(chǎn)物,在腎性水腫的發(fā)生、進(jìn)展等環(huán)節(jié)具有重要作用。

2 “水郁折之”辨析及通法應(yīng)用

針對(duì)“水郁”的治療,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“水郁折之”。清代高士宗對(duì)此注釋為“折”乃“析”之誤?！掇o?！吩?“析,分開(kāi),離散?！庇猩ⅰ⑹?、開(kāi)之意。因此,“水郁折之”即通過(guò)宣散閉塞之玄府,疏通瘀損之腎絡(luò),破除陰陽(yáng)氣血郁滯狀態(tài),使腎陽(yáng)得以氣化,陰水得以流通,氣煦血濡,從而恢復(fù)腎主水、封藏、開(kāi)闔等功能,痰濁水瘀之邪便可代謝排出,水腫自消。劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰:“留而不行為滯,必通劑以行之”,《本草拾遺》曰:“通可去滯”。因此,應(yīng)用通法宣通陽(yáng)氣、通透玄府、疏通腎絡(luò),去除郁滯與“水郁折之”內(nèi)涵契合。

2.1 通腎陽(yáng)——辛溫宣散,化氣利水陽(yáng)動(dòng)陰?kù)o,陰精守而不走,內(nèi)藏于五臟,滋養(yǎng)形體;陽(yáng)氣走而不守,無(wú)所不至,溫煦周身,即所謂《素問(wèn)·生氣通天論》所云:“陰者藏精而起亟也,陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”。腎陽(yáng)作為陽(yáng)氣之根本,對(duì)精血津液的化生、輸布和排泄有重要影響,而腎性水腫痰濁水濕之邪易困遏陽(yáng)氣,腎陽(yáng)怫郁,形成水郁之證,故治以辛溫宣散,化氣利水之法?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》曰:“辛熱之藥,能開(kāi)發(fā)腸胃郁結(jié),使氣液宣通,流濕潤(rùn)燥,氣和而已”。故臨床應(yīng)用麻黃附子湯加味治療,《金匱要略》云:“水之為病,其脈沉小,屬少陰……脈沉者,宜麻黃附子湯?！?蓋水為陰邪,當(dāng)以溫藥治之,但純用溫補(bǔ)之品,無(wú)法恢復(fù)“陽(yáng)貴流通”之性,故在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)配伍辛散之品以振奮陽(yáng)氣,解決陽(yáng)郁之困。

方中麻黃辛溫,質(zhì)輕味辛,輕能上行,辛可發(fā)散,通利三焦,開(kāi)宣腠理,疏達(dá)肺氣,以散郁陽(yáng),提壺揭蓋,通利小便。此外,《本草正義》記載:“麻黃破癥結(jié)積聚,消赤黑斑毒,則宣通其氣機(jī)而瘀積亦得漸通”,說(shuō)明麻黃具有活血行氣,化痰消積等功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),麻黃具有利尿、發(fā)汗、免疫抑制、抗凝血等作用[13],對(duì)于改善腎性水腫及其并發(fā)癥具有良好功效。附子辛溫,溫補(bǔ)下焦,振奮腎陽(yáng),助腎發(fā)揮蒸騰氣化作用,使氣化復(fù)常,水津四布;另予車(chē)前子、茯苓、冬瓜皮、玉米須等淡滲利濕、利水消腫之品,使代謝之水液順勢(shì)下行。如此腎陽(yáng)得通,津液輸布正常,邪有出路,水腫即除。

2.2 開(kāi)玄府——升散通透,以清換濁劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》謂:“然玄府者,無(wú)物不有……乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”。玄府閉塞則氣液失宣,營(yíng)衛(wèi)不通,病理產(chǎn)物積聚,加重郁閉。腎開(kāi)闔失度,精微不循其道,下漏而為尿濁(蛋白尿),內(nèi)生痰濁、瘀血,進(jìn)而阻滯腎絡(luò),終成惡性循環(huán)。治療玄府郁閉,劉完素主張 “令郁結(jié)開(kāi)通,氣液宣行”,明確應(yīng)用通法開(kāi)玄府,暢氣機(jī),在用藥上提出“以辛散結(jié)”。風(fēng)藥具有辛散、升發(fā)、走竄、通透之性,不僅能宣通肌腠,解表發(fā)汗,而且能開(kāi)啟玄府,宣通氣機(jī)。

治療腎性水腫的藥物分為兩類(lèi),一類(lèi)是疏散外風(fēng)藥,如荊芥、防風(fēng)等輕宣發(fā)散之類(lèi),取其升散通透之性,輕盈走竄,無(wú)所不至,開(kāi)玄府,透腎絡(luò),并引諸藥達(dá)于病所。此外水濕之邪,重著難除,纏綿難解,郁而化熱,困阻玄府,若過(guò)用清熱祛濕、淡滲利濕之品,則易耗傷正氣,故從風(fēng)勝濕的思路用藥,疏通郁滯,以清換濁。另一類(lèi)是對(duì)于病程長(zhǎng)久,痰、熱、瘀、毒雜合而致內(nèi)風(fēng)者,常用穿山甲、綿萆薢、豨薟草、鬼箭羽、獨(dú)活等祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò),清熱毒,化濕濁之品,亦能達(dá)到以清換濁之效。獨(dú)活入腎經(jīng),可去腎間風(fēng)邪,引諸藥直達(dá)病所。鬼箭羽破血通經(jīng),解毒殺蟲(chóng),《本草便讀》指出其“所主者祛風(fēng)破血耳”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),鬼箭羽能夠改善腎血流量,使免疫復(fù)合物沉積,促進(jìn)腎小球基底膜修復(fù),在降低蛋白尿含量、尿素氮及血肌酐等方面有重要作用[14]。

2.3 通腎絡(luò)——濡潤(rùn)通補(bǔ),化瘀通絡(luò)腎性水腫中往往存在瘀血等病理產(chǎn)物。仲景云:“血不利則為水,名曰血分”,為從瘀血論治水腫提供了理論依據(jù)?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》在水腫治療法則中提出:“平治于權(quán)衡,去菀陳莝”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》中對(duì)“去宛陳莝”解釋為:“宛陳,惡血聚也。有惡血聚,刺去也?！奔从冕槾痰氖址ㄈコ}絡(luò)中的瘀血積聚。秦建國(guó)等繼承并拓展郭氏醫(yī)學(xué)流派之活血化瘀療法[15],并發(fā)展趙玉庸教授“腎絡(luò)瘀阻”病機(jī)學(xué)說(shuō)[16],提出慢性腎臟病“腎絡(luò)瘀損”病機(jī),指出瘀血不僅是始動(dòng)病機(jī),更是貫穿疾病的核心病機(jī),創(chuàng)制通絡(luò)益腎方[17],臨床治療腎性水腫療效顯著。

通絡(luò)益腎方由丹參、紅花、牛膝、雞血藤組成。丹參、雞血藤活血補(bǔ)血,通中寓養(yǎng),均為活血藥。丹參性寒,入血分,既能涼血活血,又能散瘀消癰,對(duì)于清除腎絡(luò)中的瘀血溺毒有很好的功效。雞血藤補(bǔ)血活血,從中醫(yī)取象比類(lèi)的思維看,藤類(lèi)中藥在生長(zhǎng)過(guò)程中,藤蔓間相互交錯(cuò)、形似網(wǎng)格、曲屈盤(pán)繞生長(zhǎng),正與絡(luò)脈的組織結(jié)構(gòu)、分布方式相似,說(shuō)明“藤類(lèi)之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)”,因此認(rèn)為藤類(lèi)藥物可通絡(luò)散結(jié),又能通行走利,引領(lǐng)諸藥直達(dá)腎絡(luò),以祛腎絡(luò)瘀血。二藥合用,再佐以紅花,加強(qiáng)化瘀之力,且丹參、紅花皆擅于活血通經(jīng),對(duì)于疏通腎絡(luò)的瘀阻有很好的作用?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》曰:“紅花,破留血,養(yǎng)血,多用則破血,少用則養(yǎng)血?！惫逝R床上紅花用量一般為6～10 g,以發(fā)揮其活血養(yǎng)血之功。牛膝逐瘀通經(jīng),“生用則能去惡血(《本草綱目》)”,還能利尿通淋,引血下行,同時(shí)可以作為引經(jīng)藥,引諸化瘀通絡(luò)之品下行至腎。此外,牛膝還有補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)腰膝之功,能夠有效緩解腎性水腫患者腰膝酸軟、下肢疲乏無(wú)力等癥狀,亦蘊(yùn)含通中寓補(bǔ)之意。

3 驗(yàn)案舉隅

李某,女,57歲。主訴:雙下肢水腫2年余?，F(xiàn)病史:患者2018年發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,測(cè)24小時(shí)蛋白尿3 g+,于解放軍總醫(yī)院經(jīng)腎穿刺診斷為膜性腎病2期,予他克莫司治療,藥后24小時(shí)尿蛋白0.96 g,現(xiàn)停藥3個(gè)月?？滔掳Y:雙下肢水腫,乏力,舌尖邊紅,苔白,脈沉滑。既往2級(jí)高血壓病史5年。輔助檢查:血壓158/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),24小時(shí)尿蛋白定量4.04 g,白蛋白:31 mmol·L-1,尿酸:525 μmol·L-1。西醫(yī)診斷:膜性腎病2期,中醫(yī)診斷:腎水;玄府郁滯,腎絡(luò)瘀損,水濕內(nèi)停證。治以辛溫宣散,通絡(luò)利水。處方:珍珠母30 g,菊花15g 黃芩15 g,丹參25 g,牛膝15 g,紅花10 g,雞血藤25 g,澤蘭30 g,鹽車(chē)前子30 g,冬瓜皮30 g,黨參片20 g,黃芪80 g,土茯苓30 g,綿萆薢30 g,蜜麻黃8 g,豨薟草15g。取顆粒14劑,日1劑,早晚沖服,囑患者監(jiān)測(cè)體重,觀察水腫情況。

復(fù)診:藥后患者雙下肢水腫減輕,舌尖紅,苔薄黃,脈沉滑,未控制飲食,體重由70 kg降至64 kg,BP:140/80 mm Hg,血白蛋白32.5 mol/L,24 h尿蛋白:3.2 g。上方去菊花、黃芩,加荊芥、防風(fēng)各8 g,制附片10 g,玉米須60 g,豬苓30 g,澤蘭30 g,土茯苓40 g,綿萆薢40g。取顆粒28劑,日1劑,早晚沖服。

后患者多次復(fù)診,均沿用此方加減,隨證治之,期間尿蛋白持續(xù)下降,服藥半年余,查24小時(shí)尿蛋白定量:0.35 g,白蛋白:43 mmol·L-1,血肌酐:264 mmol·L-1。余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常,隨訪3個(gè)月,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:患者慢性起病,病程遷延,雙下肢水腫,屬于中醫(yī)水腫范疇。患者既往有高血壓病史,肝陽(yáng)上亢,疏泄失常,氣滯血瘀,腎絡(luò)瘀損,氣化失司,發(fā)為水腫,玄府閉塞,腎失開(kāi)闔,精微外泄,故見(jiàn)蛋白尿。治療應(yīng)選用通絡(luò)益腎方加減。方中珍珠母平肝潛陽(yáng),菊花、黃芩清肝瀉火,恢復(fù)肝之疏泄,調(diào)暢氣機(jī);丹參、紅花、雞血藤、牛膝活血養(yǎng)血,通絡(luò)不傷正,體現(xiàn)通腎絡(luò)之意;炙麻黃宣通郁陽(yáng),提壺揭蓋,開(kāi)宣肺氣以利水濕,即所謂“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,配伍澤蘭、車(chē)前子、冬瓜皮辛散利水,以通腎陽(yáng);土茯苓、綿萆薢、豨薟草祛風(fēng)濕,清濕熱,解濁毒,對(duì)于降低蛋白尿具有良好效果。復(fù)診患者血壓平穩(wěn),故去平肝清肝之味加荊芥、防風(fēng)開(kāi)玄府,暢氣機(jī),以清換濁?；颊卟〕梯^長(zhǎng),年老體虛,正氣耗傷,故予黨參、黃芪補(bǔ)益脾腎,祛邪不傷正,且黃芪補(bǔ)氣生血,氣行則血行,氣機(jī)暢達(dá)則瘀損漸除。諸藥合用,集通陽(yáng)氣、通腎絡(luò)、開(kāi)玄府于一方,化瘀通絡(luò),利水祛濁,益氣通陽(yáng),攻補(bǔ)兼施,守法守方,隨癥加減,久服則于平淡之中見(jiàn)療效。

4 小結(jié)

腎性水腫病情反復(fù),遷延難愈,中醫(yī)藥在治療腎性水腫、延緩病程進(jìn)展方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！八粽壑背鲎浴端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》。由于腎五行屬水,功能主水,調(diào)節(jié)水液代謝,因此水郁也可理解為腎郁?！坝簟奔戎改I中陰陽(yáng)氣血阻滯不通,導(dǎo)致功能受損,又指玄府-腎絡(luò)微觀結(jié)構(gòu)被有形之邪郁遏,因此“水郁”包括腎功能之郁和結(jié)構(gòu)之郁兩個(gè)方面,二者相互影響,無(wú)論結(jié)構(gòu)或功能之郁都會(huì)產(chǎn)生水飲、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物,進(jìn)一步加重“水郁”,形成惡性循環(huán)。“水郁折之”中的“折”有通的含義,包括通腎陽(yáng)、通玄府,通腎絡(luò)。運(yùn)用辛溫宣散、化氣利水法解決功能之郁;濡潤(rùn)通補(bǔ)、化瘀通絡(luò)法疏通腎絡(luò);升散通透、以清換濁法開(kāi)啟玄府解決結(jié)構(gòu)之郁,恢復(fù)腎主水,司開(kāi)闔,主封藏等功能,使津液四布,精不外溢,氣血通暢,腎性水腫自除?；凇八粽壑崩碚撝笇?dǎo)下的治法方藥,在控制水腫、蛋白尿、改善腎功能方面取得了顯著的治療效果,為腎性水腫的防治提供了新的思路。