冬季咳嗽之惱

冬令時(shí)節(jié)的來到，各種因寒而起的呼吸道疾病大行其道，尤其是慢性咳嗽，極易在這個(gè)時(shí)節(jié)反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，患者不僅苦惱于病，還苦惱醫(yī)藥的療效。對(duì)于冬令時(shí)節(jié)如何治療慢性咳嗽的話題，也是老生常談了。但是，不少老百姓還是會(huì)提出這樣的問題：中醫(yī)治療是否真的有效呢？

本期中醫(yī)欄目特邀成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)博士鄧森濤先生，講講一些冬令常見的慢性咳嗽的診治問題。

五臟六腑皆令人咳

“病家咳一咳，醫(yī)家皺皺眉”。慢性咳嗽是一種非常惱人的呼吸道疾病，持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高，病人在咳嗽的過程中，胸部的震動(dòng)，氣息的不暢以及咳嗽的響聲，都會(huì)對(duì)生活帶來不適。不要看小小的一個(gè)咳嗽，事實(shí)上，一些咳嗽疾病治療起來會(huì)相當(dāng)?shù)穆闊Ｎ麽t(yī)的治療角度是大量運(yùn)用各種抗生素及平喘止咳藥，例如奧亭止咳露（復(fù)方磷酸可待因溶液）。由此而產(chǎn)生西醫(yī)治療問題是，抗菌藥物的泛濫使用導(dǎo)致病菌產(chǎn)生耐藥性，抗菌效果不明顯；奧亭止咳露的止咳效果雖然非常明顯，但是患者服用后，常感到胃腸不適、腹痛、便秘、惡心、嘔吐、口干、嗜睡及頭暈。并且由于磷酸可待因是屬于中樞性鎮(zhèn)咳藥物，所以，長(zhǎng)期服用很容易上癮。

那么，中醫(yī)是如何看待咳嗽這個(gè)問題的呢？

鄧森濤博士這樣認(rèn)為，《素問·咳論》篇載“五臟六腑皆令人咳”，中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)是在整體觀的指導(dǎo)下進(jìn)行討論的，慢性咳嗽的病根不離于肺，不止于肺，五臟六腑功能的失調(diào)均可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。

例如，一小兒，咳嗽月余，舌苔白膩厚，脈沉緩，大便不成形，通過辨證論治，我們認(rèn)為此患兒雖然在外表現(xiàn)為肺部咳嗽，但是事實(shí)上卻是由于脾氣虛弱，運(yùn)化失職，濕邪內(nèi)盛，以致影響到了肺氣正常的升降，所以發(fā)生咳嗽。我們最后采用的是溫中健脾，燥濕化痰的方法收到的療效。

又如，一老年女性，咳嗽半年，咽癢則咳，咳甚則吐，有時(shí)有涎白痰，平素痰多，眠差，夜尿頻，舌體中凹舌質(zhì)淡后薄膩，脈沉微。據(jù)其本人敘述，她中西醫(yī)都看過，西醫(yī)多給予一些抗生素，而前面的中醫(yī)也多是采用宣肺散寒，化痰止咳的方藥，服藥多月卻收效甚微。通過中醫(yī)的辨證論治，我們認(rèn)為是腎氣不足，水泛為痰所致，所以最后采用的是健脾補(bǔ)腎，化痰利濕的方法，用金匱腎氣丸合理中湯加減治療，收到了很好的療效。

中醫(yī)治療慢性咳嗽時(shí)，并不是僅僅著眼于治療“肺”，而是從整體辨證出發(fā)，診斷時(shí)先辨別患者的體質(zhì)，根據(jù)其個(gè)體特異性，以客觀脈癥為依據(jù)，制定相應(yīng)的診療方案。其法因人而異，故其效果顯著。若是脫離了辨證論治的原則，只知道咳嗽是肺部的疾患，治療時(shí)只著眼于肺就成了頭痛治頭，腳痛治腳，其療效必定會(huì)大打折扣。

先辨人，后議病，再用藥

強(qiáng)調(diào)先辨人，后議病，再用藥的辨證觀點(diǎn)是在閱讀前人書籍與臨床實(shí)踐過程中逐漸總結(jié)出來的，特別是在對(duì)一些臨床教訓(xùn)的深刻反思過程中逐漸警醒的。

例如兩年前，朋友邀請(qǐng)為一胰腺癌晚期的病人出診，聽朋友的描述，在未見病人之時(shí)估計(jì)是濕熱為邪，但是在某軍區(qū)醫(yī)院見到病人之后，才發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)的辨證中完全屬于寒濕一類，之前猜測(cè)完全是南轅北轍。又如一年多以前，一朋友痛風(fēng)發(fā)作，未見其人，經(jīng)不過其夫人的堅(jiān)持，為其草擬一方，之后朋友告來訴，那付藥服用后痛風(fēng)雖然得到緩解，但卻出現(xiàn)腰痛癥狀。仔細(xì)一審視，是由于過于高估其體內(nèi)濕邪為病，所以處方過于滲利，以致腰痛。

就拿中醫(yī)的脈象來學(xué)，面對(duì)不同的患者也不可以同一標(biāo)準(zhǔn)來看待。比如我們?cè)谂R床中診脈后認(rèn)為脈象偏弱，又無其他特殊之處，如若此患者身體素質(zhì)向來偏弱的話，可以認(rèn)為是屬于一個(gè)低水平的正常脈象，但是若患者身體素質(zhì)向來較好，以前脈象都比較有力的話，此次單就脈象而言病證為虛。又比如同樣是脈浮，體型偏瘦之人，如無其他不適，可不作病理看待。但是對(duì)于形體豐滿，脂質(zhì)厚實(shí)之人來說，則病態(tài)，所以前人有“肥人責(zé)脈浮”之說。

由于有這些臨床教訓(xùn)和學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)，所以我們不贊同那些單純的將某種藥物或某種處方對(duì)應(yīng)為治療某種癥狀或疾病的認(rèn)識(shí)，如有的人認(rèn)為咳嗽可以服用川貝母，頭痛就可以吃天麻，心臟不好可用丹參，月經(jīng)不調(diào)吃阿膠等等之類，不一而足。這種不議病就用藥的認(rèn)識(shí)完全脫離了中醫(yī)整體觀和辨證論治觀的指導(dǎo)。試問咳嗽有外感內(nèi)傷之別，僅僅外感之中又有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等等不同，怎么能將咳嗽的治療簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)為川貝呢？豈能不加辨證的就隨意選擇川貝？只有“議病精詳，病經(jīng)議明，則有是病，即有是藥；病千變，藥亦千變”。

傷寒常為一些慢性咳嗽的誘因。

一些慢性咳嗽時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。在臨床治療過程往往在取得了一定的療效之后，常常因各種因素的影響，又再次反復(fù)發(fā)作。若留心臨床，就會(huì)發(fā)現(xiàn)很多慢性咳嗽患者復(fù)發(fā)的一個(gè)重要誘發(fā)因素就是傷寒。那么什么是傷寒呢？傷寒，在中醫(yī)學(xué)的概念中，一般有廣義和狹義之分。廣義傷寒指一切外感疾病，即《難經(jīng)·五十八難》所說：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”的總稱。狹義傷寒即傷寒有五中的“傷寒”。成都中醫(yī)藥大學(xué)傅元謀教授針對(duì)歷史文獻(xiàn)中傷寒概念指代不清的情況，進(jìn)一步把疾病傷寒嚴(yán)格分為四個(gè)層次：第一層為廣義傷寒，第二層為寒性外感疾病的總稱，第三層為狹義傷寒，第四層為冬令感受寒邪，感而即發(fā)的外感疾病。此處所指與雜病相對(duì)的傷寒乃第一層的廣義傷寒，即一切外感疾病。

正因?yàn)槁钥人缘囊粋€(gè)最重要的復(fù)發(fā)因素就是傷寒，特別是冬令時(shí)節(jié)，寒風(fēng)凜冽，寒邪最易傷人，所以許多慢性咳嗽發(fā)作之時(shí)都不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的外感咳嗽病，而是兼夾的有雜病的性質(zhì)在其中。這也是許多慢性咳嗽病的一個(gè)特點(diǎn)，即雜病與傷寒常相兼而發(fā)。為什么會(huì)相兼而發(fā)呢？

《內(nèi)經(jīng)》說，“邪之所湊，其氣必虛，”，又說“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，還說“正氣存內(nèi)，邪不可干”，這些論述都強(qiáng)調(diào)了人體正氣作為內(nèi)因是疾病發(fā)生過程中的主導(dǎo)地位。因此，由于慢性咳嗽者，多有臟腑氣血、陰陽(yáng)失調(diào)，所以易致傷寒，而傷寒又易引發(fā)雜病，形成雜病與傷寒常相兼的局面。在《傷寒論》中對(duì)此種傷寒與雜病相兼而發(fā)的情況的論述有很多，比如平素有喘疾的患者，平素有水氣的患者等等。另一方面，若雜病遷延不愈，勢(shì)必?fù)p傷人體正氣，以而更易感傷外邪，正是“血弱氣盡。腠理開。邪氣因入”。正是由于傷寒、雜病常相互影響，因此臨床上常形成傷寒雜病相兼而發(fā)的情況。

這種反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽，在治療時(shí)，既要考慮到此次諸如風(fēng)寒外感的因素，又要考慮到患者素有體質(zhì)因素、宿邪因素等等。若只考慮到了此次的風(fēng)寒外感因素，忽略了作為慢性雜病的疾病特點(diǎn)，則可能病未愈，而人先敗。

所以慢性咳嗽是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的疾病，五臟六腑出了問題都可以導(dǎo)致慢性咳嗽的發(fā)生，它的治療必須在中醫(yī)整體觀和辨證論治的精神下，對(duì)病人詳加辨別，仔細(xì)審查疾病之后，針對(duì)病機(jī)用藥才能取得很好的療效，盲目的亂用藥多數(shù)時(shí)候只會(huì)讓病情遷延不愈。

以求真知的態(tài)度做學(xué)問、做良醫(yī)

嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，獨(dú)立不倚是古代醫(yī)家做學(xué)問的真實(shí)態(tài)度，既不呆板地為理論所困，也不按圖索驥，而是以臨床療效做為醫(yī)學(xué)追求，才將中醫(yī)的文化精神內(nèi)涵延綿至今。如果對(duì)中醫(yī)文化乃至整個(gè)傳統(tǒng)文化有著強(qiáng)烈使命感的人，應(yīng)該知道唯有腳踏實(shí)地地學(xué)習(xí)研究，才能以安全有效的治療效果博回民眾對(duì)中醫(yī)的信心。