中國“免費醫(yī)療”的可能道路

“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”在老齡化來臨的中國分外迫切，醫(yī)療始終是民生的熱點，十八屆三中全會對此也有涉及。醫(yī)保如何改成為公眾關(guān)心的焦點，免費是否真是萬能也引發(fā)諸多反思。

醫(yī)療近期成為議論焦點，十八屆三中全會也有涉及。筆者認(rèn)為，從理論和實踐來看，免費醫(yī)療模式是最符合中國國情的保障模式，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)改的長遠(yuǎn)目標(biāo)。全會對醫(yī)改作出新部署，為將來實現(xiàn)免費醫(yī)療開辟了道路。免費醫(yī)療模式是最有效、最符合中國國情的醫(yī)療保障模式

近日，在關(guān)于免費醫(yī)療的討論中，不少有識之士指出，醫(yī)療改革應(yīng)該立足國情、循序漸進(jìn)，這是理性務(wù)實的看法。但是，也有人走到極端，宣稱“世界上從來不存在免費醫(yī)療”“中國人永遠(yuǎn)不要幻想免費醫(yī)療”，這就未免離題萬里了。

免費醫(yī)療，準(zhǔn)確的說法是“國家醫(yī)療服務(wù)制度”，是指國家利用稅收資金，面向全民提供一定范圍的不收費的醫(yī)療服務(wù)。迄今為止，全球有至少106個國家采取這種保障模式，其中既有發(fā)達(dá)國家，也有發(fā)展中國家。古巴實行免費醫(yī)療，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的情況下，國民健康水平達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的水平，成為全球醫(yī)療體制的亮點。

免費醫(yī)療導(dǎo)致費用高漲和服務(wù)質(zhì)量低下嗎？事實恰恰相反。實行免費醫(yī)療制度的國家，衛(wèi)生總費用占GDP的比例比醫(yī)療保險模式低2個百分點，而健康績效、健康水平卻超過后者。各大國中，醫(yī)療服務(wù)績效排名最高就是實行免費醫(yī)療的英國。沒有實行免費醫(yī)療的美國，人均醫(yī)療費用是英國的3倍，但主要的健康指標(biāo)和公平性均顯著低于英國。

免費醫(yī)療之所以費用低、效率高，就是因為兼顧公平和效率。在公平方面，大部分疑難雜癥的患者其實是窮人，免費醫(yī)療能夠滿足窮人的基本需求，抑制過多資源集中到高端奢侈服務(wù)，從而更快更公平地提高全民健康水平。在效率方面，國家能夠把醫(yī)療資源優(yōu)先配置到預(yù)防保健、基本醫(yī)療等經(jīng)濟(jì)效益低、社會效益高的領(lǐng)域。并最大限度發(fā)揮“團(tuán)購者”的優(yōu)勢，對醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行監(jiān)管，對藥品、器械進(jìn)行集中采購，從而控制費用、減少浪費。

歐洲債務(wù)危機(jī)是因為搞免費醫(yī)療嗎？恰恰相反，歐洲衛(wèi)生總費用占GDP只有10%，而美國達(dá)到18%。美國醫(yī)療費用高漲，正是因為醫(yī)療體系過度市場化、商業(yè)化，政府無力控制商業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，大量資金成為了商業(yè)保險公司和醫(yī)藥企業(yè)的超額利潤，老百姓沒有得到好處。奧巴馬醫(yī)改舉步維艱，就是因為商業(yè)保險和醫(yī)藥企業(yè)強(qiáng)烈反對。美國醫(yī)療費用高已經(jīng)嚴(yán)重影響其經(jīng)濟(jì)發(fā)展。近5年來，三分之一以上的中小企業(yè)因為醫(yī)療費用過高的原因而導(dǎo)致虧損。歐洲債務(wù)危機(jī)是財政金融政策造成的，如果沒有免費醫(yī)療，而也搞成美國那樣，政府負(fù)擔(dān)和社會危機(jī)還會更嚴(yán)重。

有人認(rèn)為，搞免費醫(yī)療等社會福利，是“民粹主義”，影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展。這話正好說反了。民粹主義只會產(chǎn)生在社會福利差的國家。當(dāng)前發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障制度，主要是50年代建立的，緩和了大蕭條和二戰(zhàn)帶來的嚴(yán)峻社會矛盾，彌合了貧富差距，激發(fā)了社會活力，使得1950到70年代成為西方國家發(fā)展的黃金時期。80年代之后，受新自由主義影響，發(fā)達(dá)國家普遍削減了社會福利。社會失去了安全網(wǎng)，所以這次經(jīng)濟(jì)危機(jī)才對社會造成如此嚴(yán)重的沖擊。危機(jī)之后，正是應(yīng)該增加福利，而不是進(jìn)一步削減福利。

免費醫(yī)療會導(dǎo)致“幾個月都排不上隊、活活等死”嗎？這是誤解。如果不實行免費醫(yī)療，那么窮人連排隊的機(jī)會都沒有。實行免費醫(yī)療，所謂的“排隊”，是按照病情輕重緩急來配置醫(yī)療資源。實行免費醫(yī)療的國家，主要是抑制不必要的奢侈服務(wù)。而在預(yù)防保健、初級醫(yī)療、急救等社會效益高、經(jīng)濟(jì)效益低的服務(wù)項目上，比其他模式的國家投入更多。

免費醫(yī)療會導(dǎo)致患者過度享受服務(wù)。導(dǎo)致巨大浪費嗎？這是照搬經(jīng)濟(jì)學(xué)理論得出的成見。醫(yī)療服務(wù)是有明確指征的，需要的人才會去看病。現(xiàn)在的管理和技術(shù)水平，完全可以制定標(biāo)準(zhǔn)，防止這個問題，而且社區(qū)醫(yī)生也能發(fā)揮守門人作用。實際上，患者并非浪費醫(yī)療資源的主要原因，倒是在市場化、商業(yè)化的醫(yī)療體系。醫(yī)院為了盈利而過度提供服務(wù)，誘導(dǎo)患者需求，才是造成醫(yī)療浪費的主要原因。中國現(xiàn)狀正是如此。

免費醫(yī)療一定導(dǎo)致“醫(yī)務(wù)人員缺乏積極性”嗎？不是的。免費醫(yī)療是對患者免費，而不是讓醫(yī)生白干，更不是干多干少一個樣。通過內(nèi)部考核和人事制度改革，完全可以激勵醫(yī)生。而且，醫(yī)務(wù)人員的積極性，不僅體現(xiàn)在收入上，更體現(xiàn)在職業(yè)發(fā)展和尊嚴(yán)上。在免費醫(yī)療條件下，醫(yī)務(wù)人員完全可以根據(jù)醫(yī)療規(guī)律開展治療。醫(yī)患關(guān)系和諧。而一旦醫(yī)院成為贏利機(jī)構(gòu)，醫(yī)生和患者勢必存在經(jīng)濟(jì)利益沖突。反而會給醫(yī)生增加不必要的心理負(fù)擔(dān)，損害醫(yī)生形象，惡化醫(yī)患關(guān)系，目前中國頻出的惡性襲醫(yī)事件。根源正在于此。

從國內(nèi)外的實踐經(jīng)驗來看。對于中國這樣正規(guī)就業(yè)比例低、城鄉(xiāng)和地區(qū)差異大、社會信用體系不完善的發(fā)展中大國來說，實行稅收籌資的免費醫(yī)療模式，比實行社會保險模式更具有優(yōu)勢。和中國國情相近的“金磚國家”中的俄羅斯、巴西、印度，都是主要采用的稅收籌資的免費醫(yī)療模式，特別是印度和巴西，曾經(jīng)試圖建立社會保險體制，但是由于管理成本高、難以覆蓋非正式就業(yè)人群。后來均轉(zhuǎn)而采取免費醫(yī)療模式。

中國完全有條件實現(xiàn)免費醫(yī)療

2009年以來中國醫(yī)改成效顯著。但是，目前醫(yī)療衛(wèi)生體制仍存在突出問題，其中最主要的問題就是費用上升較快，雖然有了醫(yī)保，但是患者自身負(fù)擔(dān)并未減輕。究其原因就在于，在醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)分別由兩個部門管理的情況下，財權(quán)和事權(quán)相分離。醫(yī)療保險無法起到有效控制成本的作用，反而使得醫(yī)保成了刺激醫(yī)療費用上升的因素。

對于中國是實行醫(yī)療保險模式還是免費醫(yī)療模式，2009年之前曾有激烈爭論。2009年中央確定的“財政投入兼顧供需雙方”，是基于當(dāng)時情況確定的過渡模式。目前，當(dāng)醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大的任務(wù)已經(jīng)接近完成，而這一過渡模式不利于全面控制成本和對醫(yī)院形成正確激勵的問題日益凸顯。已經(jīng)成為醫(yī)改進(jìn)一步深化的瓶頸。

當(dāng)前中國醫(yī)療體系的痼疾——如大處方、藥品回扣、過度檢查——等導(dǎo)致醫(yī)療費用虛高的原因，只有實行真正的免費醫(yī)療才能解決。當(dāng)前雖然實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。但是由于醫(yī)院仍然有強(qiáng)烈的盈利動機(jī)，所以患者自身的負(fù)擔(dān)并未減輕，而是水漲船高。從2005年到2012年。衛(wèi)生總費用從6000億元增長到3萬億元。7年翻了5倍。藥品回扣、過度診療的問題，不是減輕了，而是加重了。只有實行真正的免費醫(yī)療，才能徹底切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)療費用的關(guān)系，才有條件完全解決醫(yī)藥商業(yè)賄賂和醫(yī)務(wù)人員行為扭曲的問題。

參照國際經(jīng)驗和中國實際，下一步醫(yī)改應(yīng)將醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)療服務(wù)體系合并，實現(xiàn)國家通過稅收資金免費提供醫(yī)療服務(wù)的模式。誠然，免費醫(yī)療也有自身問題，任何制度都不可能完美。但免費醫(yī)療制度是當(dāng)今世界各種醫(yī)療保障模式中，成本最低、績效和公平性最好的。我國離這個目標(biāo)還有相當(dāng)?shù)木嚯x，現(xiàn)在奢談免費醫(yī)療存在的問題，還沒到那個時候。

現(xiàn)在不少人反對免費醫(yī)療，是由于計劃經(jīng)濟(jì)的長期記憶，認(rèn)為免費醫(yī)療就是計劃經(jīng)濟(jì)、就是民粹主義。在這個問題上。需要進(jìn)一步解放思想。為公民提供基本公共服務(wù)。是現(xiàn)代國家的基本職能。聯(lián)合國、世界衛(wèi)生組織早就把“人人享有基本衛(wèi)生保健”作為世紀(jì)發(fā)展目標(biāo)。在英國這樣的老牌資本主義國家，“人人享有免費醫(yī)療”已經(jīng)成為社會公認(rèn)的價值觀。

有的部門擔(dān)心搞免費醫(yī)療會增加財政負(fù)擔(dān)，這是只算了小賬，沒有算大賬。美國的教訓(xùn)表明，政府越想逃避責(zé)任，承擔(dān)的費用越少。反而導(dǎo)致最終醫(yī)療費用越高，政府得不償失，將給未來的政府帶來沉重負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，中國處在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療支出是風(fēng)Rm+wB7qCRBlGI6sTA/VCzw==險性需求。只要患者負(fù)擔(dān)不減輕，家家都要為看病存錢，就不可能放心擴(kuò)大消費。政府搞免費醫(yī)療，是花小錢、省大錢，在這個問題上一定要有長遠(yuǎn)和全局眼光。

至于還有些人反對免費醫(yī)療，是站在保護(hù)醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)灰色收入、為既得利益代言的立場上，這就不僅僅是認(rèn)識問題了。

中國完全有能力實現(xiàn)全民基本免費醫(yī)療。2012年，中國政府衛(wèi)生支出只占財政支出的5.8%，不僅低于高收入國家的13.3%，中高收入國家的11.5%，甚至也低于中低收入國家（9.8%）和低收入國家（10%）。政府衛(wèi)生支出占GDP的比例為1.7%，不到世界平均水平（3.9%）的一半。只要財政支出提高到世界平均水平（這并不是一個很高的要求）?？刂坪觅M用，特別是把當(dāng)前藥品流通的水分、過度治療的浪費等問題解決掉，逐步實現(xiàn)“免費醫(yī)療”是完全可以做到的、是完全應(yīng)該做到的。

實際上，三年醫(yī)改期間，中國已經(jīng)實現(xiàn)了十大類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)的免費提供，這是一大成就。當(dāng)前，雖然免費醫(yī)療不能一夜實現(xiàn)，但是通過加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性、整頓醫(yī)藥流通秩序，完全可以逐步擴(kuò)大免費醫(yī)療服務(wù)的項目和種類，為最終實現(xiàn)較高水平的免費醫(yī)療創(chuàng)造條件，而不是反其道而行之，推卸政府責(zé)任，把醫(yī)改引向錯誤方向。

三中全會與免費醫(yī)療道路

中共十八屆三中全會《決定》也對醫(yī)改作出了新部署，為最終實現(xiàn)免費醫(yī)療開辟了道路。雖然道路很漫長，但是從現(xiàn)在起就應(yīng)該向這一方向努力。

在當(dāng)前的基礎(chǔ)上，向“全民免費醫(yī)療”制度進(jìn)行過渡，可以從以下幾個方面入手：一是在不改變制度框架的前提下，統(tǒng)籌使用醫(yī)保和財政資金。一部分醫(yī)?；鹬苯佑糜诠⑨t(yī)院日常收支差額和人員經(jīng)費補償。最終實現(xiàn)對公立醫(yī)院進(jìn)行全面的預(yù)算管理。二是確定全國統(tǒng)一的“免費基本醫(yī)療服務(wù)”的項目，各省可以根據(jù)情況增補，從醫(yī)療服務(wù)基金中劃出一部分作為“基本醫(yī)療服務(wù)基金”，根據(jù)總額預(yù)付的方式直接撥付給醫(yī)院，居民免費享受這些服務(wù)或象征性收取少量固定費用?；踞t(yī)療服務(wù)應(yīng)該覆蓋主要的常見病、多發(fā)病，治療手段根據(jù)成本適宜的原則確定。三是逐步擴(kuò)大免費醫(yī)療服務(wù)的范圍，直至實現(xiàn)覆蓋大部分疾病譜，實現(xiàn)較高水平的全民免費醫(yī)療，原有的社?；鸺崔D(zhuǎn)化為免費醫(yī)療基金?；饋碓锤鶕?jù)累進(jìn)性和負(fù)擔(dān)不高于現(xiàn)在醫(yī)保繳費的原則從一般稅收中支出。

中共總書記習(xí)近平說，“人民對美好生活的向往，就是我們奮斗的目標(biāo)”。實行符合醫(yī)療衛(wèi)生特點的免費醫(yī)療。是解決人民看病問題成本最低、最有效的辦法，是完全值得期待、應(yīng)該付諸努力的。

（作者系中國國務(wù)院發(fā)展研究中心助理研究員）