循證醫(yī)學(xué)教學(xué)探析

王 艷 王 歡 趙新利

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 圖書館，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100）

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。

目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展成為臨床醫(yī)學(xué)實踐中的一門新興臨床交叉學(xué)科。 其核心思想就是任何醫(yī)療決策的制定均應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，用科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的實踐經(jīng)驗，尊重病人的選擇，制定出適合個體的治療方案。 近年來，循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，并被廣泛地運用于臨床實踐、科研及教學(xué)，為醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域的發(fā)展帶來了新的啟示與機遇，也為醫(yī)學(xué)高等教育人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法的創(chuàng)新提供了新的方法和手段，同時也預(yù)示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

1 循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將其定義修訂為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗，考慮到患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，但不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，而是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式的補充和發(fā)展，其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實踐相結(jié)合，以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險的醫(yī)療決策或治療方案，同時提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考，以滿足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會醫(yī)療保險的迫切要求。它強調(diào)以患者為中心，一切為了患者，尊重患者的價值和愿望，體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。

1.1 循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點

循證醫(yī)學(xué)作為一種新型的醫(yī)療理念，提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗客觀的科學(xué)研究證據(jù)及患者的意愿結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計集成后服務(wù)于每位具體患者。正是循證醫(yī)學(xué)理念強調(diào)以人為本，注重證據(jù)，批判吸收，持續(xù)學(xué)習(xí)，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革要求，加上當(dāng)前計算機、現(xiàn)代通訊技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)的飛速發(fā)展，為開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了條件，循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點。

1.2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)促進(jìn)學(xué)生能力培養(yǎng)

將循證醫(yī)學(xué)的思想引入醫(yī)學(xué)教育體系，教會學(xué)生如何查證用證，使學(xué)生由被動記憶知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R、從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動設(shè)計者，充分發(fā)揮求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性，形成終生教育觀。用傳統(tǒng)經(jīng)驗教學(xué)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生雖然掌握基本理論較好，但實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，在思維的活躍性、深刻性和廣泛性等方面往往存在缺陷。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教學(xué)法的。學(xué)習(xí)實踐循證醫(yī)學(xué)是以解決臨床實際問題為出發(fā)點，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，充分利用當(dāng)代發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)資源廣泛收集信息。

2 循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中存在的問題

教育部和衛(wèi)生部制定的 《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中明確提出了醫(yī)學(xué)院校要在整個教學(xué)期間實施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)原理的教育，使學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)思維，掌握科學(xué)研究方法。 但現(xiàn)實中，將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育尚存在諸多的困難與不適應(yīng)，需要我們積極面對，采取有效措施。

2.1 教學(xué)內(nèi)容和方式的改革提出新要求

循證醫(yī)學(xué)的主要教學(xué)內(nèi)容包括概論、文獻(xiàn)嚴(yán)格評價、證據(jù)檢索、臨床問題構(gòu)建、臨床決策、系統(tǒng)評價，及循證醫(yī)學(xué)中的生物統(tǒng)計學(xué)原理、臨床流行病學(xué)原則、臨床研究設(shè)計和研究技能改進(jìn)、臨床指南評價等，教學(xué)方式多以小組討論為主。目前，我國的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)明確提出了醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有運用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力。 這就要求醫(yī)學(xué)生必須把其所掌握的計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、外語和醫(yī)學(xué)知識等充分結(jié)合起來，要能夠依據(jù)現(xiàn)代技術(shù)手段和科學(xué)的方法及時獲取國內(nèi)外最佳醫(yī)學(xué)科研成果，把握醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科發(fā)展動態(tài)，并以此為指導(dǎo)解決臨床實踐中的具體問題。

2.2 對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不夠深入

隨著計算機網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機會增多，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、方法的渠道越來越豐富，部分教師具備了開展循證醫(yī)學(xué)臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重，沒時間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外，相當(dāng)一部分教師則高、大、全思想較重，一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù)，一味機械地照搬硬套，片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫太少，很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn)，而且某些地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差，遵醫(yī)行為差，即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱，在教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)活動困難;基于這樣的認(rèn)識，循證醫(yī)學(xué)用于臨床實踐者少，而用于教學(xué)者更少。

2.3 開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對缺乏

主要體現(xiàn)在師資缺乏，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，并且人數(shù)少，能在工作中全面開展循證醫(yī)學(xué)實踐的更少;此外教師外語水平整體較低，語種單一，學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫較少，獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(尤其是外文文獻(xiàn))的能力有限，這也是客觀事實。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強烈的沖擊。我國的高等醫(yī)學(xué)教育長期存在著重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書學(xué)習(xí)，培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生存在創(chuàng)新意識薄弱、思維不夠活躍、動手能力、自學(xué)能力和創(chuàng)造能力不足等弱點。循證醫(yī)學(xué)注重學(xué)習(xí)方法和科學(xué)思維的培養(yǎng)，使學(xué)生從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者。開設(shè)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生根據(jù)所提出的問題，查找最佳的研究證據(jù)，評價證據(jù)的真實性、重要性和適用性，運用證據(jù)并后效評價循證實踐過程，能夠提高醫(yī)學(xué)生的理論水平以及提出問題、分析問題和解決問題等實踐能力。

總之，臨床醫(yī)學(xué)本科中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然，這應(yīng)該引起我們足夠的重視，在教學(xué)過程中應(yīng)不斷傳播循證醫(yī)學(xué)理念并結(jié)合學(xué)?；蜥t(yī)院的實際情況逐步開展循證醫(yī)學(xué)實踐。

［1］陳麗芬,鄧芬,陳陽美.臨床實習(xí)教學(xué)中應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(10):1124-1131.

［2］陳進(jìn),李靜,李幼平.循證醫(yī)學(xué)教學(xué):高等醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育實踐[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2003,3（4）:273－276.

［3］王錦帆,季曉輝,馬艷,等.循證醫(yī)學(xué)教育的實踐探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2003（3）:48－49.