慢性擴展性腦內(nèi)血腫的影像學診斷

譚子琨，嚴榮凱，周 炳，廖海燕，譚長連

慢性擴展性腦內(nèi)血腫(chronic expanding intracerebral hematoma，CEICH)是自發(fā)性腦葉出血的一種類型，亦為腦內(nèi)血腫的一種特殊類型，臨床少見，因為認識上的不足，最初多數(shù)歸類于慢性腦內(nèi)血腫［1］。1980 年Reid 等［2］首次提出了CEICH的概念，指出其是一種臨床病理的范疇。1981 年Hirsh 等［3］首次報道了CEICH 病例，臨床上具有慢性、進展性發(fā)展的特性，多數(shù)以進行性顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)。有學者認為CEICH 的實際發(fā)病率應該高于目前臨床的發(fā)現(xiàn)率［1，4-5］，CEICH 為腦內(nèi)慢性擴展性占位性病變，臨床主要表現(xiàn)為緩慢進展的顱內(nèi)壓增高癥狀和(或)臨床體征，因其緩慢的臨床病程和不典型的臨床及影像表現(xiàn)而常被誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤卒中或腦膿腫等［1，5］。本研究回顧性分析5 例經(jīng)手術證實的CEICH 患者的臨床和影像學資料，并參考相關文獻，以提高對本病的認識和影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男3 例，女2 例;年齡28 ～55 歲，平均40.6 歲;病程6 ～30 d，平均16 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 反復發(fā)作性頭痛或突發(fā)劇烈頭痛5 例，嘔吐、惡心2 例，步態(tài)不穩(wěn)2 例，進行性肢體乏力1 例，伴突眼1例。5 例都做了CT 和MRI 掃描，均經(jīng)手術病理證實。

1.3 CT 掃描 采用64 層CT 和64 層雙源CT (Siemens 公司)，掃描參數(shù):120 kV，420 mAs，掃描時間為6.82 s，層厚7 mm，螺距0.8 mm。增強掃描同平掃，對比劑為Omnipaque(300 mgI/m l)，80 ml，流率2 ml/s，單次增強掃描。

1.4 MRI 掃描 采用1.5T (GE 1.5T TWIN SPEED 超導型磁共振機)和3.0T (Philips 公司)。T1WI:TR 3 000 ms，TE 80 ms;T2WI:TR 2 000 ms，TE 800 ms;T1WI + C:TR 3 000 ms，TE 80 ms;SWI:TR 16 ms，TE 23 ms。矩陣256 ×256，層厚5 mm，標準頭線圈，均行軸、矢、冠狀面掃描，T1WI:TR 500 ms，TE 30 ms;T2WI:TR 2 000 ms，TE 60、80、120 ms，增強對比掃描，增強對比劑采用Gd-DT PA。2 例行SWI序列掃描，SWI:TR 16 ms，TE 23 ms，矩陣256 ×256，層厚5 mm，標準頭線圈，軸位掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn) CT 平掃5 例病變均顯示類圓形或橢圓形，邊緣清楚，2 例周邊顯示低密度水腫帶環(huán)繞，中央顯示等密度或低密度影(見圖1)，1 例示分層表現(xiàn)，5 例均示占位效應。增強后，2 例顯示輕度“環(huán)形”強化，3 例顯示中度“環(huán)形”強化，“環(huán)形”較光整(見圖2)。

2.2 MRI 表現(xiàn) 5 例均呈囊狀均勻短T1WI、長T2WI 信號影(見圖3)，T2WI 囊壁呈低信號環(huán)，SWI 呈更低信號環(huán)(見圖4)。

圖1 CEICH CT 圖像Figure 1 CT image of CEICH

圖2 CEICH 增強CT 圖像Figure 2 Image of enhanced CT of CEICH

圖3 CEICH MRI 表現(xiàn)Figure 3 MRI performance of CEICH

圖4 CEICH SWI 序列圖像Figure 4 SWI sequence image of CEICH

2.3 手術及病理所見 本組5 例均行開顱手術。術中清除血腫，血腫均有完整包膜，4 例囊壁較厚且較韌，包膜內(nèi)為液化完全的陳舊性出血或新鮮出血。顯微鏡下見包膜較多血管，血管粗細不等，部分血管腔內(nèi)見血栓塊形成，液化的血腫和凝血塊內(nèi)均同時見有大量新鮮和皺縮的紅細胞以及大量含有含鐵血黃素的吞噬細胞。病理診斷為CEICH，2 例合并動靜脈畸形。

3 討論

3.1 CEICH 的形成機制及影像特征 CEICH 是自發(fā)性腦葉出血的一種特殊類型，因為對本病的認識提高及CT、MRI 檢查在臨床上的應用，有關報道近年來比以往增多。在病理上，大多數(shù)的CEICH 中心為不同時期的出血，少部分為單純的液化性出血，邊緣為厚薄不均的完整包膜，據(jù)此，Pozzati 等［6］把CEICH 分為液化血腫型和包裹性擴展型，包膜分三層，外層為薄層的纖維組織，中層為疏松的結(jié)締組織，內(nèi)層為含有小血管的肉芽組織。多數(shù)學者認為血腫及其代謝產(chǎn)物的不斷刺激致周圍腦組織的炎性反應和膠質(zhì)細胞增生，新生的毛細血管和膠質(zhì)細胞增生形成血腫的包膜，包膜中的新生血管往往細胞連接間隙較大，所以血液容易漏出血管進入包膜或者血腫腔內(nèi)，致病灶擴展性發(fā)展。同時已存在的畸形血管也可以反復出血積聚于血腫腔內(nèi)，形成擴展性的特征，反復出血的刺激以及血液代謝產(chǎn)物的不斷刺激，使得血腫的包膜也變得越來越厚［1，3，5-6］。

CT 表現(xiàn):一般認為在CT 影像表現(xiàn)上CEICH 較難與其他占位性病變相鑒別，CEICH 在CT 影像上表現(xiàn)為圓形或者類圓形病灶，血腫隨出血的不同時期有不同表現(xiàn)，顯示為高密度、混合密度或者低密度影。增強掃描后，病灶周圍可見類似于腦膿腫的環(huán)形強化［1，3，5-7］，病灶多數(shù)有明顯的占位效應，灶周的腦水腫程度依病灶大小和部位不同而有所差別，較容易誤診斷為膠質(zhì)瘤、腫瘤卒中或腦膿腫。少數(shù)包膜可將血腫分成多葉狀，個別病例可見鈣化影［7］。

MRI 表現(xiàn):CEICH 出血灶由于出血時期不同，在MRI 上其信號改變較為復雜，呈不同信號表現(xiàn)，CEICH 包膜內(nèi)多數(shù)為亞急性或慢性出血，因此在T1WI 和T2WI 上均呈高信號，如合并新鮮出血，則可呈等信號，或者高、等混雜信號。血腫晚期可直接形成典型的類似于含腦脊液的呈長T1、長T2 信號的囊腔。血腫周圍巨噬細胞不斷吞噬、分解和清除血腫內(nèi)的血紅蛋白，產(chǎn)生大量含鐵血黃素，此時在T1WI 和T2WI 上囊腔周圍都可以看到包膜低信號鐵環(huán)，T2WI 上更加清楚顯示出黑色的“鐵環(huán)征”［1，7］，此征象在CEICH 的診斷中較具特征性，SWI 序列為磁敏感序列，因為含鐵血黃素對局部磁場的影響，更易顯示“鐵環(huán)”的低信號環(huán)，本組2 例均清楚顯示了“鐵環(huán)”征。增強掃描后，病灶內(nèi)部無強化表現(xiàn)，血腫的包膜可呈環(huán)形或者不規(guī)則的線形強化表現(xiàn)。依血腫和含鐵血黃素環(huán)的特征性信號改變，MRI 可以提示CEICH 的診斷可能。

3.2 CEICH 的診斷難點 因為CEICH 是腦內(nèi)出血呈少量、緩慢、持續(xù)進行，初期僅有少量出血，初發(fā)癥狀相對較輕，常不為臨床所注意，初期常未做CT 或MRI 檢查而致漏診;隨著時間延長，病情進展，血腫增大并液化，周邊結(jié)締組織增生，形成包膜，并且包膜上新鮮脆弱的毛細血管內(nèi)皮相互連接不完全或不斷受炎癥刺激而持續(xù)出血和滲出，致血腫進一步擴大，占位效應逐漸加重，出現(xiàn)刺激性癥狀或進行性神經(jīng)功能損害時才被重視，此時做CT 或MRI 檢查因其緩慢的臨床病程和環(huán)形強化的非特征性影像表現(xiàn)且對此認識不足而常被誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤卒中或腦膿腫等［1，5］。CEICH 出血性病灶因為出血時期不同，其MRI 表現(xiàn)較為復雜，顯示信號多樣。本組CT 掃描影像表現(xiàn)均無特征、不能明確診斷，繼而做MRI 進一步檢查，發(fā)現(xiàn)亞急性血腫和“鐵環(huán)征”特征而得以正確診斷。

3.3 病因 CEICH 常由動脈粥樣硬化、隱匿性血管畸形、微小動脈瘤、創(chuàng)傷等引起，凝血功能減退也與其有關，創(chuàng)傷為其誘因。本組3 例為血管畸形，其中2 例曾有血管畸形手術史。因此，如果伴有腦內(nèi)血管畸形(瘤)或有手術病史對本病的診斷有幫助。

3.4 鑒別診斷 由于CEICH 的臨床、CT 和MRI 表現(xiàn)與腦內(nèi)腫瘤、腫瘤卒中、腦膿腫非常相似，所以臨床容易誤診。T1WI、T2WI 均呈高信號與特征性T2WI 或者SWI 顯示的含鐵血黃素沉積環(huán)共存等征象具有直接鑒別診斷意義，文獻報道慢性擴展性血腫鐵環(huán)較完整，腫瘤卒中的鐵環(huán)常部分或完全缺失，厚薄不均［1］，這是因為腫瘤浸潤破-壞血-腦脊液屏障，使得吞噬有含鐵血黃素的吞噬細胞從破壞的血-腦脊液屏障游走。動態(tài)觀察有助于鑒別診斷，膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤?？梢妼嵸|(zhì)部分有進行性增大。

雖然依據(jù)CT 影像表現(xiàn)難以確診CEICH，但當CT 掃描顯示腦實質(zhì)內(nèi)混合密度、高密度、低密度或等密度的環(huán)形強化占位性病變時，應考慮到CEICH 的可能。MRI 常規(guī)檢查以及SWI 序列進一步檢查是必要的選擇。

1 王鷹，曾曉華，李國雄，等. 慢性腦內(nèi)血腫的影像誤診分析與鑒別診斷［J］. 放射學實踐，2008，23 (5):494 -497.

2 Reid JD，Kommareddi S，Lankerani M，et al. Chronic expanding hematomas:A clinico - pathologicentity ［J］. JAMA，1980，244(21):2441 -2442.

3 Hirsh LF，Spector HB，Bogdanoff BM. Chronic encapsulated intracerebral hematoma［J］. Neurosurgery，1981，9 (2):169 -172.

4 余輝，陳世潔，吳明燦，等. 慢性擴展性腦內(nèi)血腫與隱匿性腦血管畸形［J］. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9 (5):338 -340.

5 諸葛啟訓，翟宜興，吳近森，等. CT 誤診為腦膜瘤的慢性擴張性腦內(nèi)血腫11 例報告［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，1993，9 (1):44.

6 Pozzati E，Giuliani G，Gaist G，et al. Chronic expanding intracerebral hematoma ［J］. J Neurosurg，1986，65 (5):611 -614.

7 Liu YG，Zhang LW，Liu FSH，et al. Chronic expanding intracerebral hematoma ［J］. J Clin Neurosci，2003，10 (6):680 -682.