過度檢查和治療之害

今天，過度醫(yī)療已經(jīng)讓人們深感擔憂。界定過度醫(yī)療盡管有一定難度和相當?shù)膹碗s性，但也并非不可能。美國醫(yī)學會對過度醫(yī)療下了一個很簡單的定義：過度醫(yī)療是指超過疾病實際需求的診斷和治療行為，包括過度檢查、過度治療。

然而，考慮到過度醫(yī)療還會對病人造成雪上加霜的危害，對過度醫(yī)療應當定義為：醫(yī)療機構或醫(yī)務人員違背臨床醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，從事不能為患者真正提高診治價值，濫用和浪費醫(yī)療資源并可能進一步危害患者的疾病檢查和診治行為。

過度檢查先于過度診治

從時間先后來說，首先是有過度檢查，才有后面的過度診斷和治療。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，過度醫(yī)療有很多是源于人們在就醫(yī)和保健行為中的一些做法，而這些做法是專業(yè)組織和醫(yī)護人員所提倡的。專業(yè)人員認同對疾病的普查和早發(fā)現(xiàn)早治療的原則。這種情況在發(fā)達國家更為明顯和典型。例如，癌癥普查就是一種最容易引起過度檢查和隨后的過度治療的疾病。

挪威政府從1996年開展了一項政府資助的乳房X光普查項目，后來，經(jīng)過10年時間在全挪威實現(xiàn)了普遍推廣。從2005年以后，挪威所有50～69歲女性均被建議每2年采用X光檢查乳房1次，其中有77%的女性聽從這一建議進行了檢查。

盡管挪威政府的出發(fā)點是好的，而且，這一普查也的確及早發(fā)現(xiàn)了一些女性的早期乳腺癌，但是，研究人員對挪威這項普遍開展的乳房X光篩查進行的評估研究發(fā)現(xiàn)，這一檢查是過度的，而且造成了15%～25%的乳腺癌過度診斷。所謂過度診斷是指，假如一些婦女一生都不接受普查，她們一生中都不會出現(xiàn)臨床癥狀的乳腺癌。也就是說，她們的乳腺癌永遠不會進展為臨床期，或者在乳腺癌表現(xiàn)出臨床癥狀之前，她們就已死于其他原因。

但女性一旦過度檢查和診斷為乳腺癌后，又必不可少地會采用各種方式治療，這些治療就屬于過度治療。這樣的過度檢查和治療不會給女性帶來任何益處。

挪威這項研究的對象包括39888例在1996～2005年期間被診斷為侵襲性乳腺癌的女性，其中27238例診斷時年齡為50～79歲，有7793人在開始常規(guī)普查后被診斷為乳腺癌。但是，采用兩種校正評估方法后發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌的總體過度診斷率為15%～25%。用第一種校正評估方法發(fā)現(xiàn)，乳房X光檢查中發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病例中有15%～20%，即1169～1948人屬于過度診斷。而采用第二種評估方法進行分析后發(fā)現(xiàn)，有18%～25%的病例是過度診斷。

人們被診斷為癌癥后，一般都會有疾病的發(fā)展，例如從一期發(fā)展到二期或晚期。但是，對這些診斷為乳腺癌的女性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進展期乳腺癌的比例隨著時間推移而逐漸下降，普查組與未普查組降至同一水平，不過，Ⅰ期乳腺癌的比例在普查組女性中顯著增加。這個結果提示，乳房X光普查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌幾乎均為早期、低危腫瘤，沒有必要診斷和治療。

參與這項研究的美國哈佛公共衛(wèi)生學院的梅特·卡拉格博士認為，他們的這項研究與過去其他國家的研究結果一致，其他國家報告的過度診斷率為0%～54%，而隨機對照試驗報告的過度診斷率約為30%。

過度檢查和治療的泛濫

過度檢查和過度治療在今天已經(jīng)成為一種普遍性現(xiàn)象。甚至在心理咨詢和治療領域也存在過度檢查和治療的現(xiàn)象，只不過，這一領域中的過度檢查和過度治療比其他醫(yī)學領域更隱蔽而已。盡管中國的心理咨詢和治療并不比美國普遍和發(fā)達，但中國心理領域中的過度檢查和治療比美國要嚴重。

美國的心理咨詢和治療有一個規(guī)則，是在對咨詢者的對話訪談難以做出判斷或診斷時，才會讓求助者進行心理測量表的測試。但是，目前在中國，一些心理咨詢機構對前來求助的心理咨詢者一開始就給予多種心理測量表進行測試，然后根據(jù)測試所得的數(shù)據(jù)把咨詢者診斷為抑郁癥、人格障礙、精神病等。這正是過度檢查的表現(xiàn)。最為嚴重的是，專家會把一些神經(jīng)癥說成是人格障礙，而把一些人格障礙判斷為精神疾病，然后便是順理成章的過度治療。

心理和精神疾病領域的這種過度檢查和過度治療除了會讓醫(yī)方獲得巨額利潤外，還會讓求助者陷入真正的心理危機，讓一些人認為自己確實有心理疾病，而且確信對自己的治療會持續(xù)很久，同時，也讓一些人萬念俱灰，抑郁終生，沒病也弄出病來。

美國紐約長島北岸猶太醫(yī)療系統(tǒng)首席醫(yī)生洛倫斯·史密斯指出：“過度檢查和醫(yī)療是美國醫(yī)學最嚴重的危機?！弊鳛閷κ访芩古袛嗟尿炞C，包括美國臨床腫瘤醫(yī)學會和美國醫(yī)師學會等9個醫(yī)學組織提出，目前在醫(yī)學領域，有45種一般人根本就不需要的檢查和治療，其中包括：對一般疾病的CT（電子計算機X射線斷層掃描技術）檢查；第一次做腸鏡檢查后，10年內(nèi)一再做的檢查；大多數(shù)背痛者的初期X光檢查；為沒有心臟病癥狀的病人在初步評估時做運動心電圖檢查（出現(xiàn)高危跡象另當別論）；為21歲以下婦女或動過非癌癥疾病子宮切除手術的婦女做子宮頸涂片檢查；為初期乳腺癌患者或輕度前列腺癌患者做骨骼掃描檢查；為來日無多的洗腎病人經(jīng)常做癌癥檢查等。

對一般疾病做CT檢查在中國也比較普遍，原因在于，這種檢查收費高。然而，做CT檢查對人的傷害非常大。做一次心臟冠狀動脈CT檢查，放射量相當于拍了750次X光胸片。對那些不需要CT檢查的年輕人，尤其是年輕女性來說，不但起不到作用，還會帶來癌癥風險。

另一方面，一些癌癥的前期普查也是不必要的過度檢查。早在2007年2月，美國《放射學》雜志上刊登了一篇反思文章，指出肺癌CT篩查中的過度檢查現(xiàn)象非常普遍，需要引起衛(wèi)生專業(yè)和全社會的注意。

美國明尼蘇達州羅徹斯特市梅奧診所的麗貝卡·林德爾研究小組對在連續(xù)5年每年都接受胸部CT普查的高危人群中所發(fā)現(xiàn)的新增和既有的肺癌病人的病灶進行了評估。評估的內(nèi)容包括病灶的大小、形態(tài)、位置、形態(tài)改變和生長速率。

林德爾的研究對象有1520人，共有61人被診斷為肺癌，其中31人的肺癌是初次發(fā)現(xiàn)。在CT普查新發(fā)現(xiàn)的肺癌中最常見的是非支氣管肺泡腺癌，右肺肺癌比左肺常見，而且大多數(shù)肺癌位于兩肺上葉。

林德爾研究小組的研究結果顯示，其中可以評估的48例肺癌的腫瘤體積平均倍增時間為518天。腫瘤體積平均倍增時間超過了400天的有13例，分屬IA期（10例）、IB期（1例）和II期（2例）。實際上，這13位病人就是過度診斷的病人，其中有11位是女性。因此，林德爾認為，“應用胸部CT普查高危患者，尤其是女性患者，可能會引起肺癌的過度診斷?！?/p>

預防醫(yī)學的誤解和異化

今天，為什么過度檢查和過度治療會在全球泛濫？有幾個原因不可忽視。一是醫(yī)療專業(yè)拼命追求利潤和賺錢，二是對預防醫(yī)學的誤解和醫(yī)學人文精神的缺失或異化，三是對高科技的盲目崇拜。在美國甚至有人提出，今天泛濫成災的過度醫(yī)療的賬要算到美國前總統(tǒng)尼克松身上。

1972年1月～1974年8月，在任職美國第47屆總統(tǒng)期間，尼克松不僅結束了越南戰(zhàn)爭和打開了對華關系的大門，而且提出了預防保健的政策，支持保健機構對癌癥和重大疾病的預防政策。尼克松曾經(jīng)表示：“我們需要建立一個更加重視預防保健的（醫(yī)療）系統(tǒng)?！逼鋵?，中醫(yī)在漫長的歷史中也一直秉持預防醫(yī)學的觀念，認為“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。

尼克松提出的預防醫(yī)學政策的本義是通過健康教育，把健康的生活方式傳輸給公眾，依靠健康飲食、體育運動、不吸煙和不酗酒等方式來預防疾病的發(fā)生，起到治未病的作用。但是，這種真正的預防醫(yī)學的觀念卻被誤解和異化了，演變成了早診斷和早治療的概念，而在行動上則是依賴各種高科技檢查和治療手段。這種對預防醫(yī)學的異化實際上也就是把正常人當作病人來對待，因為早期診斷的基本策略是鼓勵健康人去做檢查，以此確定他們是不是真沒病。顯然，用顯微鏡或放大鏡挑毛病的結果是，幾乎所有健康人都可以挑出一大堆毛病來，因此許多正常人也就有病了。

過去，人們就醫(yī)是因為生了病，現(xiàn)在有相當多的人就醫(yī)是因為想保持健康，而看醫(yī)生的結果就是得知自己本來是健康的卻有了病。怎么辦呢？過度治療就順理成章地出現(xiàn)和產(chǎn)生了，吃藥、注射，甚至手術，以及后來無休止的定期復查，再吃藥和注射等等。這也讓醫(yī)院和藥物企業(yè)賺得缽滿盆溢。

例如，美國癌癥協(xié)會醫(yī)療總監(jiān)曾表示，一次免費的前列腺癌篩檢可以為他的醫(yī)院帶來約5000美元的收益，這些收益來自普查之后對患者進行的活組織切片檢查、治療和隨訪護理。

對于過度醫(yī)療的泛濫，美國達特茅斯學院健康政策和臨床實踐專業(yè)的醫(yī)學教授吉爾伯特·韋爾奇在其著作《過度診斷：保健抑或是致??？》中提出了更為中肯的分析。他認為，過度醫(yī)療的產(chǎn)生是因為，比起醫(yī)治真正的患者，增加新患者更加輕而易舉；開發(fā)出新的檢測方法比找到更好的治療方法來得容易；要統(tǒng)計出參與檢查的健康人數(shù)比確定慢性病患者的治療療效容易得多。而且，早期診斷法太契合人的直覺、太有吸引力，要挑戰(zhàn)它太難，要支持它又太容易。

技術崇拜和賺錢同時并舉

過度醫(yī)療，尤其是過度檢查與科學技術的發(fā)展和對技術的崇拜是分不開的?？茖W技術的長足發(fā)展不僅為公眾提供了更為舒適的生活，也為公眾提供了更先進、更細致、更靈敏和更有效的檢查和治療技術與設備。

抗生素、微創(chuàng)外科、器官移植、輔助生育技術、基因療法、干細胞治療等醫(yī)療技術已經(jīng)改變了人們的生活，與此同時，X光、超聲波、心電圖、核磁共振成像、CT、發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）和心臟除顫器等也成為今天人們檢查和治療疾病的常見技術和設備。科學技術的發(fā)展和檢查、治療技術的提高，使得原以為科學能解決一切問題的“科學至上論”更深入醫(yī)療專業(yè)者的內(nèi)心，甚至迷信尖端技術可以檢查和治療一切疾病。一些醫(yī)生認為，在現(xiàn)階段，只要采用先進的診斷和治療手段，就可以查出和治好疾病，而現(xiàn)在治療不好疾病只是科學技術還不夠發(fā)達，或者說還沒有采用更好的技術和設備。

例如，有的醫(yī)生自稱近10年都沒戴過聽診器，還有的醫(yī)生稱CT和造影就像是日光燈，聽診器就像是煤油燈。為什么要拋棄日光燈，回到煤油燈的時代？專業(yè)人員喜歡采用高新技術不僅導致了過度檢查和治療，而且造成了看病日益昂貴的局面。例如，在美國新技術在診斷和治療費用中的貢獻超過2/3。

現(xiàn)在，利用高新技術的過度檢查和治療已經(jīng)像瘟疫一樣流行起來。以心臟除顫器為例，相當多的心臟科醫(yī)生和病人都相信，心臟除顫器可以治愈心血管疾病。心臟除顫器的作用是通過電擊，讓跳動不規(guī)則的心臟恢復正常心率，可降低心臟驟停病人死亡率，而美國前副總統(tǒng)切尼在2001年安裝心臟除顫器更起到了示范作用。

然而，美國國家心肺血液研究所的一項調(diào)查表明，美國每年有大約10萬人接受除顫器手術，但是一些心臟病病人根本不需要植入這樣的設備，因為這項技術對9成心律失常者沒有效果。無謂的手術不但讓病人多花費3.5萬美元的手術費，甚至可能受到不必要的傷害。研究人員查閱了2006年1月～2009年6月期間，在美國1227家醫(yī)院接受除顫器手術的111707名病人的情況，試圖了解醫(yī)生是否遵守專業(yè)委員會對安裝心臟除顫器的指導原則。

結果發(fā)現(xiàn)，超過2.5萬名病人的情況不符合指導原則，即沒有必要安裝除顫器，占受調(diào)查病人的22.5%。這些病人大多介于64～68歲；而且令人不解的是，黑人和西班牙人在非必要情況下安裝了除顫器的人數(shù)要多于白人。在有的醫(yī)療中心，有超過40%的這類手術都不符合指導原則。

參與這一研究的美國杜克大學醫(yī)學副教授薩拉·阿爾卡迪說，心臟除顫器只是適用于已發(fā)生過心臟驟停的病人，剛出現(xiàn)心臟病的人并不適合安裝心臟除顫器，這些病人有的最終可能需要除顫器，但其中有30%～40%并不需要。同樣，CT冠狀動脈成像本來只適用于胸痛病人的檢查，但現(xiàn)在被普遍運用到高端體檢中，費用是1000美元。

在中國，現(xiàn)在癌癥檢查和治療同樣讓病人背負沉重負擔。北京腫瘤醫(yī)院一項統(tǒng)計資料表明，20年前，胃癌診斷通過纖維胃鏡、常規(guī)活檢病理檢查等只需440元，現(xiàn)在基礎檢查就需要2830元，如果使用核磁共振等高端檢查技術，花費還需增加數(shù)千元。癌癥治療費用上升更快，例如，胃癌化療從20年前每人次平均100元，提高到現(xiàn)在的15050元。

危害和出路

過度檢查和治療的后果有三種。一是公眾醫(yī)療費用巨增，但醫(yī)療效果并沒有改善；二是對病人造成額外的傷害，加重病情；三是增加人們的心理負擔。

第一種后果可以胃癌診斷和治療為例。即便今天增加了核磁共振等高端檢查技術和使用更好的化療藥物，也沒有帶來胃癌5年生存率的提高。有研究顯示，1975年～1980年，Ⅲ期～Ⅳ期胃癌病人5年生存率是43.2%，1991年～2000年是41.1%。

過度檢查和治療對病人造成額外傷害也已經(jīng)有大量的事例加以證明了，有的前列腺炎患者因過度治療造成陰莖壞死，就是典型例子，這其實對患者造成了終身的身心傷害。而且，國內(nèi)外大量的臨床調(diào)查表明，癌癥患者約有1/3是死于過度治療，而非死于癌癥本身。

過度檢查和治療對人造成的心理傷害是，如果不對一些人過度檢查和診斷，除了不會導致過度治療外，也不會造成他們的心理壓力。例如，在癌癥普查上，由于用顯微鏡看問題，不可避免地會將很多人診斷為癌癥，結果便對他們和其家庭造成過多的心理壓力，至少讓他們處于治也不是不治也不是的兩難選擇中，提心吊膽地過日子。這種傷害在某些時候甚至大于癌癥本身的危害。

顯然，現(xiàn)在必須盡快糾正過度檢查和治療，基本辦法有兩個。一是提高檢查門檻，二是停止不必要的檢查。美國華盛頓大學的瓊·艾爾莫博士和哈佛醫(yī)學院的蘇珊娜·弗萊切博士提出了一種減少對乳腺癌過度診斷的方法，即調(diào)整乳房X線檢查結果的異常閾值。同時，對于確定的病變可以建議繼續(xù)嚴密觀察而不必立即活檢。這實際上就是提高對于癌癥普查的門檻，停止不必要的檢查。

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