呼吸機相關(guān)性肺炎的護理集束化干預(yù)

摘 要：針對呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的途徑及高危因素，采用集束化護理，即嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強口咽部護理、重視氣道濕化、定時檢測氣囊壓、持續(xù)聲門下吸引、呼吸機管道的管理、體位管理、正確有效吸痰、監(jiān)測胃液pH及胃殘留量、每日喚醒、深靜脈血栓的預(yù)防等，達到減少VAP的發(fā)生，提高生存率，從而縮短住院時間的目的。關(guān)鍵詞：呼吸機相關(guān)性肺炎 護理 集束化干預(yù) 措施中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

文章編號：1672-3791（2013）07（b）-0226-021 發(fā)生VAP的途徑VAP的發(fā)生主要原因有細菌定植和誤吸。1.1 細菌定植細菌定植是指肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)有細菌，但沒有產(chǎn)生活躍的宿主反應(yīng)或感染癥狀。氣管插管（ETT）會使細菌定植更易發(fā)生。首先，ETT產(chǎn)生旁路令細菌直接經(jīng)ETT通過上呼吸道進入肺部，口腔分泌物及細菌會積聚于ETT的氣囊上，當ETT氣囊充氣不足時，會于氣囊旁邊經(jīng)氣管滑落至肺部。ETT插管12 h后會有一層生物膜形成于ETT管內(nèi)壁，此生物膜及細菌會因為在做物理治療或進行氣管內(nèi)吸痰時，因注入生理鹽水而被推入肺部。1.2 誤吸口咽部定植菌的吸入及胃腸道定植菌的誤吸也是引起VAP的主要原因。2 導(dǎo)致VAP的高風(fēng)險因素引起VAP的相關(guān)危險因素主要有：（1）年齡大，自身狀況差；（2）有慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失；（3）有痰不易咳出；（4）機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引起致病菌群失調(diào)；（5）消化道細菌易位，長期使用H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。其中，機械通氣時間長是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險因素，連續(xù)機械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性比未用機械通氣者高6～12倍。將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個獨立危險因素。3 VAP的預(yù)防措施陳麗研究顯示，施行護理集束化干預(yù)策略能平均減低VAP發(fā)生的45%。主要護理措施有以下幾點：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強口咽部護理、重視氣道濕化、定時檢測氣囊壓、持續(xù)聲門下吸引、呼吸機管道的管理、體位管理、正確有效吸痰、監(jiān)測胃液pH及胃殘留量、每日喚醒以及深靜脈血栓的預(yù)防。3.1 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護人員的手是造成醫(yī)院交叉感染的最重要途徑。洗手是最簡單最直接最有效的預(yù)防醫(yī)院接觸性感染傳播的措施。3.2 口咽部護理加強口咽部護理可降低VAP發(fā)生率50%。ICU重癥病人唾液分泌物量減少，口腔黏膜容易干燥。唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭?？谇粌?nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎?？谇蛔詽嵶饔玫拖拢菀滓鹂谇桓腥?。插管后食物對牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化。目前臨床上常用的口咽部去污措施：口腔護理使用口腔消毒劑選擇性口咽去污染。聚集于口咽部的分泌物及胃內(nèi)返流物沿氣管插管或氣管切開管套囊與氣管壁間隙進入下呼吸道，帶有病原菌的分泌物進入肺內(nèi)導(dǎo)致下呼吸道的感染。因此，及時清除口咽部及氣囊上分泌物非常重要。不能單純的進行口腔護理，而要保證口咽部清潔?？谇惶幱陂_放狀態(tài)其自凈及保護作用下降帶有病原菌的分泌物進入肺內(nèi)。3.3 重視氣道濕化有研究顯示：用生理鹽水沖洗氣管插管，不但不能稀釋痰液，反而會令患者氧合下降，血壓升高及心率加快，支氣管痙攣，過度咳嗽，將氣管插管內(nèi)聚集的細菌生物膜移到下呼吸道及發(fā)生VAP的風(fēng)險增大。常用濕化裝置為濕化器、人工鼻、霧化加濕器。理想的方法是應(yīng)用加溫加濕器，隨時評估痰液的分度，Ⅱ度痰液是較理想的濕化效果。3.4 定時檢測氣囊壓氣囊壓力應(yīng)維持在25～30 cmH2O，不建議定期氣囊放氣、充氣。氣囊充氣過大使氣管粘膜受壓，影響血液循環(huán)，氣管粘膜缺血壞死，嚴重時可發(fā)生氣管食管瘺。氣囊充氣不足導(dǎo)致漏氣、誤吸。氣囊放氣后，囊上的滯留物會下滑，造成下呼吸道感染，且放氣后內(nèi)氣囊壓迫黏膜毛細血管血流也難以恢復(fù)。因此，建議選用高容低壓氣囊，常規(guī)每4～6小時監(jiān)測一次氣囊壓力，每次進行口咽部護理及鼻飼前需常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力。應(yīng)用氣囊測壓表精確測量，避免手工測量不準確性。3.5 持續(xù)聲門下吸引為避免聲門下分泌物積聚，建議插管>3天都應(yīng)該聲門下吸痰，以清除聲門下分泌物。采用聲門下吸痰法連續(xù)性地把聲門下分泌物吸走，減少誤吸，可使VAP發(fā)生率降低50%。清除聲門下至插管氣囊上的分泌物又不損傷聲帶。24小時吸引量低于20 ml為無效。臨床多選擇300 mmHg的負壓，有效持續(xù)吸引。3.6 呼吸機管道的管理呼吸機管路僅在發(fā)現(xiàn)有明顯的痰液和血跡污染時更換，不主張頻繁更換。呼吸機管路內(nèi)冷凝水容易受到痰液污染，因此應(yīng)定期檢查，及時排凈積水杯內(nèi)冷凝水，防止其回流入氣管導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)致誤吸或加溫濕化罐內(nèi)。冷凝水傾倒要及時，倒入專門收集冷凝水的小桶（內(nèi)含200 mg/L的含氯消毒劑），桶內(nèi)液體經(jīng)消毒后倒入下水道。3.7 體位管理抬高床頭30°～45°，預(yù)防誤吸。測定不同體位與方式鼻飼患者口咽及支氣管分泌物胃蛋白酶含量的結(jié)果顯示：在抬高床頭30o及左側(cè)臥位時，胃蛋白酶的含量顯著低于床頭不抬高時。每次鼻飼前回抽胃內(nèi)殘余量，若胃內(nèi)殘余量>200 ml，或腸鳴音消失則暫停鼻飼；鼻飼后30 min不翻身，保持抬高床頭30°及左側(cè)臥位30 min，有利于食物在消化道內(nèi)正常生理運行；即使胃排空不佳，患者也可減少胃內(nèi)容物反流，從而減少誤吸的發(fā)生。研究認為30°～45°半臥位可使胃液反流口咽部、細菌定植和誤吸減少，降低VAP發(fā)生的危險性。抬高床頭還可以減少殘余量，改善患者通氣功能，對于已脫機的患者，可使其較容易用力自主呼吸。3.8 正確有效吸痰吸痰指證及吸痰前的評估，真正做到“適時吸痰”、“按需吸痰”。發(fā)生以下情況時應(yīng)該主動進行氣道內(nèi)吸痰：人工氣道內(nèi)見到痰液涌出、患者咳嗽或者突然發(fā)生呼吸窘迫；機械通氣監(jiān)測：在容量控制模式下出現(xiàn)氣道壓力升高報警或在相同設(shè)置下峰壓與平臺壓之差增大；在壓力控制模式下潮氣量減低；流速-時間曲線監(jiān)測示鋸齒狀改變。肺部聽診：大氣道痰鳴音，伴有SPO2突然降低或呼吸頻率加快、心率加快。動脈血氣分析氧分壓下降或二氧化碳升高。吸痰的注意事項：使用優(yōu)質(zhì)、前端鈍圓有多個側(cè)孔、后端有負壓調(diào)節(jié)孔的吸痰管，吸引前先蘸無菌蒸餾水或生理鹽水使其潤滑。選擇型號適當?shù)奈倒埽撼扇艘话氵x用l2～14號吸痰管，嬰幼兒多選用10號，新生兒常選用6～8號，如從鼻腔吸引盡量選用6號。有氣管插管者，可選擇外徑小于l/2氣管插管內(nèi)徑的吸痰管。吸痰管的插入長度：無氣管插管者插入的長度為患者有咳嗽或惡心反應(yīng)即可；有氣管插管者則超過氣管插管尖端1～2 cm，從鼻腔插入時動作要輕柔，禁止帶負壓插管。抽吸時，吸痰管必須旋轉(zhuǎn)向外拉，嚴禁提插。每次吸痰的時間不宜超過l5秒。若痰液一次未吸凈，可暫停3～5分鐘再次抽吸，吸痰間隔時間應(yīng)視痰液黏稠程度與痰量而定。對于不合作的患兒，可告之家屬吸痰的必要性，取得家長的配合，對于煩躁不安，極度不配合者，吸痰前可酌情予以鎮(zhèn)靜。每次吸痰前先將吸痰管放于無菌鹽水中測試導(dǎo)管是否通暢和吸引力是否合適，吸引負壓一般成人40.0～53.3 kPa，兒童<40.0 kPa，嬰幼兒13.3～26.6 kPa，新生兒<13.3 kPa。為患者行口腔護理時，仔細觀察口腔黏膜有無受損，牙齒有無松脫，如發(fā)現(xiàn)口輕粘膜糜爛、滲血等，可用口泰（或多貝爾氏液）、雙氧水、碳酸氫鈉洗口以預(yù)防感染。松動的牙齒及時提醒醫(yī)生處理，以防脫落引起誤吸。3.9 監(jiān)測胃液pH及胃殘留量隨著胃液pH值增加，VAP發(fā)生率增加。健康人胃內(nèi)pH值<2時，基本處于無菌狀態(tài)，當胃內(nèi)pH值>4時，微生物可大繁植，長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和制酸劑，增加了致病菌在患者咽部或胃內(nèi)的寄生繁殖，在口鼻腔周邊呼吸機等部位的外界原體在機械通氣時，可在氣道內(nèi)通過氣體或液體產(chǎn)生流動，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。預(yù)防胃內(nèi)容物的反流和誤吸是預(yù)防VAP的重要環(huán)節(jié)，胃腸道可維持宿主胃腸道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和細菌之間的平衡減少定植細菌的移位。研究表明留置鼻腔腸管并用輸液器恒溫持續(xù)泵入溫度為38 ℃～40 ℃的鼻飼液并采用半坐臥位能有效預(yù)防食管反流和誤吸。監(jiān)測胃殘留量<150 ml可有效防止誤吸的發(fā)生。3.10 每日喚醒每日有一段時間暫時停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答3～4個簡單問題或者患者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動，然后重新以初始負荷劑量的一半再次鎮(zhèn)靜給藥并逐漸調(diào)整藥物用量至需要的鎮(zhèn)靜水平。每日喚醒可縮短患者機械通氣的時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，利于判斷停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的時機，降低靜脈血栓的發(fā)生率。3.11 深靜脈血栓的預(yù)防危重病患者若得不到適當?shù)纳铎o脈血栓預(yù)防，出現(xiàn)深靜脈血栓及肺栓塞的機會可能會增加，這些都會延長患者使用呼吸機的天數(shù)及住院時間，發(fā)生VAP的機會也會相應(yīng)增加。雖然沒有研究顯示深靜脈血栓預(yù)防能直接減低VAP的發(fā)生，但把深靜脈血栓預(yù)防合并其他呼吸機肺炎集束措施一起應(yīng)用時，患者VAP的發(fā)生率明顯下降。深靜脈血栓預(yù)防一般可給予穿彈力襪或使用抗血栓壓力泵，增加下肢靜脈內(nèi)的血液回流，預(yù)防的深靜脈血栓的發(fā)生。4 結(jié)語集束化干預(yù)策略是遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念。結(jié)合臨床實踐，采取最佳的治療、護理措施可以使患者得到最好的處置。一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或僅選擇一兩項措施來執(zhí)行，這樣才能真正地實施集束化干預(yù)，否則違背了集束化干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會產(chǎn)生明顯的成效。這些循證指南若同時執(zhí)行，較單獨執(zhí)行有著更好的效果。因此，實施前要加強培訓(xùn)，讓所有護士認識到預(yù)防VAP的重要性，在確定集束化干預(yù)策略后，護士長詳細告知全體護士執(zhí)行的細節(jié)及方法同時，科室制定相應(yīng)的護理質(zhì)控標準，護士長與組長加強巡視和管理，對該策略執(zhí)行的依從性進行動態(tài)評價，依據(jù)檢查結(jié)果及時反饋和改進。VAP是醫(yī)務(wù)工作者面臨的新挑戰(zhàn)，其診斷治療預(yù)防護理等還有待進一步研究。這就要求在臨床工作中要高度警惕，提高認識，有效執(zhí)行，對高危患者要細心觀察，及時治療，醫(yī)護通力合作，共同嚴格地和持續(xù)地執(zhí)行呼吸機集束化干預(yù)治療及護理措施，VAP才能有效的預(yù)防，從而提高生存率，縮短住院時間，減少住院費用。參考文獻[1]謝素紅.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因分析及預(yù)防研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012（3）.[2]錢民，余旻，楊明剛，等.改良集束化策略預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012（7）.[3]張蕾，剛麗，張新莉.急診重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床特點及病原學(xué)分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012（6）.