是時(shí)候重新定義“癌癥”了

為美國主要的癌癥研究機(jī)構(gòu)擔(dān)任顧問工作的一組專家建議，應(yīng)當(dāng)對癌癥的診斷和治療方法進(jìn)行徹底改革，其中包括改變癌癥的定義本身，并把這個(gè)詞從一些常見的診斷中徹底去除。

為美國主要的癌癥研究機(jī)構(gòu)擔(dān)任顧問工作的一組專家建議，應(yīng)當(dāng)對癌癥的診斷和治療方法進(jìn)行徹底改革，其中包括改變癌癥的定義本身，并把這個(gè)詞從一些常見的診斷中徹底去除。

這些建議來自美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute）的一個(gè)工作組，并在周一發(fā)表在了《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（The Journal of the American Medical Association， JAMA）上。例如，他們說，一些癌前病癥，例如影響乳房的原位導(dǎo)管癌（ductal carcinoma in situ），許多醫(yī)生認(rèn)為這不是癌癥，應(yīng)當(dāng)去掉“癌”這個(gè)字進(jìn)行重命名，這樣患者就不會(huì)太害怕，也不太會(huì)尋求可能是不必要的，且有潛在傷害的療法，包括乳房切除手術(shù)。

這個(gè)工作組中包括一些癌癥研究領(lǐng)域的頂尖科學(xué)家。工作組還建議，許多在乳房、前列腺、甲狀腺和肺部等部位進(jìn)行的癌癥篩查中發(fā)現(xiàn)的病變，完全不應(yīng)被稱為癌癥，而是應(yīng)當(dāng)被重新歸類為IDLE癥狀，意思是“上皮源慢性病變”（indolent lesions of epithelial origin）。

顯而易見的是，上述一些或全部用詞轉(zhuǎn)變，即便真的會(huì)出現(xiàn)，也只能是在多年以后，而一些癌癥專家也會(huì)對工作組的觀點(diǎn)表示強(qiáng)烈反對，但這份出自這樣一組頂尖科學(xué)家、并得到國家癌癥研究所明確支持的報(bào)告，會(huì)把爭論帶到一個(gè)更高的層次，并很有可能會(huì)改變美國對癌癥的討論、它的定義、治療方法和未來的研究。

“我們需要一個(gè)21世紀(jì)的癌癥定義，而不是19世紀(jì)的癌癥定義，而我們一直都在使用后者，”美國癌癥學(xué)會(huì)（American Cancer Society）首席醫(yī)療官奧蒂斯·W·布勞利博士（Otis W. Brawley）說。布勞利并未直接參與這份報(bào)告的撰寫。

呼吁轉(zhuǎn)變的原動(dòng)力來自醫(yī)生、科學(xué)家和患者權(quán)益倡導(dǎo)人士越來越強(qiáng)烈的擔(dān)憂。他們害怕，幾十萬名男男女女正在接受不必要的、有時(shí)會(huì)有損外貌且有害的療法，來治療癌前和癌性病變，而這些病變的發(fā)展如此緩慢，很有可能永遠(yuǎn)都不會(huì)產(chǎn)生損害。

近年來，高敏度篩查技術(shù)的出現(xiàn)，提高了發(fā)現(xiàn)這類所謂“偶發(fā)瘤”的可能性。偶發(fā)瘤指醫(yī)學(xué)掃描檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的腫瘤，這些腫瘤幾乎永遠(yuǎn)不會(huì)出現(xiàn)任何問題。然而，一旦醫(yī)生和患者得知了這樣一個(gè)病變的存在，他們通常會(huì)覺得應(yīng)該要進(jìn)行活檢、治療并摘除它，這往往會(huì)為患者的生理和心理帶來巨大的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。這種問題通常被稱為過度診斷，而患者因此而承受的不必要的治療則稱為過度治療。國家癌癥研究所有關(guān)負(fù)責(zé)人稱，過度診斷是一個(gè)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大問題，也是該研究所的一個(gè)研究重點(diǎn)?！拔覀冞€是無法說服人們，乳房X線照相術(shù)、前列腺特異抗原（PSA）測試和其他篩查手段所發(fā)現(xiàn)的問題，并非總是傳統(tǒng)意義上‘會(huì)殺死你’的惡性癥狀，”國家癌癥研究所主任、諾貝爾獎(jiǎng)獲得者哈羅德·瓦默斯博士（Harold Varmus）說，“正如公眾正在逐步認(rèn)識到這一點(diǎn)，一些科學(xué)家也正在認(rèn)識到這一點(diǎn)。”

加州大學(xué)舊金山分校（University of California， San Francisco）卡羅爾·弗蘭克·巴克乳房保健中心（Carol Franc Buck Breast Care Center）主任勞拉·J·埃瑟曼博士（Laura J. Esserman）是這份《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》報(bào)告的主要作者，她說，解決這一問題的方法之一，是更改篩查中發(fā)現(xiàn)病變的名稱。在報(bào)告中，埃瑟曼博士和她的同事表示，他們希望召開一次多學(xué)科小組會(huì)議來探討這一問題，由病理學(xué)家領(lǐng)導(dǎo)，由外科醫(yī)生、腫瘤專家和放射科醫(yī)生等參加。

“原位導(dǎo)管癌并非癌癥，所以我們?yōu)楹畏且芩邪┌Y呢？”埃瑟曼博士說。她是加州大學(xué)舊金山分校的外科和放射學(xué)教授。

這些提議不會(huì)被所有人接受。紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）的伊夫琳·H·勞德乳房醫(yī)學(xué)中心（Evelyn H. Lauder Breast Center）的醫(yī)療總監(jiān)拉里·諾頓博士（Larry Norton）說，更大的問題是，醫(yī)生無法明確地告訴患者，哪種癌癥不會(huì)發(fā)展，哪種癌癥則會(huì)致死，而修改術(shù)語無法解決這一問題。

“哪些原位導(dǎo)管癌病例會(huì)演變成惡性癌癥，哪些不會(huì)？”他說。“我很希望我們知道這個(gè)答案。但并沒有非常精確的方法，通過在顯微鏡下觀察組織和腫瘤，就能明確地知道這是生長速度緩慢的癌癥?！?/p>

諾頓博士沒有參與此項(xiàng)研究報(bào)告的工作，他承認(rèn)，醫(yī)生們的確需要投入精力，更好地與病人就癌前和癌性病變進(jìn)行溝通。他說，他常常跟病人說，即便原位導(dǎo)管癌可能看似癌癥，但它的表現(xiàn)未必和癌癥一樣，就像有人“打扮得像個(gè)罪犯”，其實(shí)未必真的是罪犯，除非此人違反了法律。

“術(shù)語只是一種描述性的說法，毫無疑問，這一點(diǎn)是需要解釋的，”諾頓博士說。“可是即使突然改變術(shù)語，也不能回過頭去修改幾百年的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。”

但是那些贊成通過簡單地改變名稱而將癌性病變降級的人表示，有過這樣的先例。這份報(bào)告的作者指出，在1998年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）改變了一種早期尿路腫瘤的名聲，移除了“癌”一字，稱它為“低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤”（papillary urothelial neoplasia of low malignant potential）。一個(gè)常見的被稱為“宮頸上皮內(nèi)瘤變”（cervical intraepithelial neoplasia）的子宮頸抹片檢查結(jié)果被重新分級，定義為低度病變，而不是惡性腫瘤之后，女性就會(huì)更愿意接受觀察，而不是要求治療，埃瑟曼博士說。

“改變我們用來判斷不同病變的語言至關(guān)重要，這樣做能讓病人們相信，他們不必針對掃描檢查中發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)問題，都進(jìn)行激進(jìn)治療，”她說，“對于大眾來說，問題是一聽到‘癌’這個(gè)字，就以為如果不治療就會(huì)死。我們應(yīng)該把‘癌’這個(gè)字留給那些極有可能會(huì)產(chǎn)生問題的病癥?！?/p>

然而，問題是，由于醫(yī)生們還沒有明確的方法，根據(jù)這些癥狀來區(qū)別良性、生長緩慢的腫瘤和惡性病灶，他們就會(huì)把每一個(gè)病例都當(dāng)成可能會(huì)惡化的來治療。結(jié)果是，醫(yī)生們會(huì)發(fā)現(xiàn)并治療大量似乎具有癌前病變或早期癌癥的患者，如原位導(dǎo)管癌、一種稱為巴雷特食管（Barrett’s esophagus）的病癥、小甲狀腺腫瘤和早期前列腺癌。但是即使對這些病癥進(jìn)行多年激進(jìn)治療，侵入性癌癥也沒有出現(xiàn)相應(yīng)的減少，這說明過度診斷和過度治療極其普遍。

美國國家癌癥研究所的研究小組也呼吁醫(yī)學(xué)界更多關(guān)注如何識別良性的、生長緩慢的腫瘤和惡性疾病，進(jìn)行更多這方面的研究，包括集中匯總患者的臨床資料，來增進(jìn)對那些看來不太可能演變成癌癥的病變的了解。

美國國家癌癥研究所已經(jīng)在進(jìn)行一些相關(guān)的研究。三年前成為研究所主任以來，瓦默斯博士已列出了一系列“挑戰(zhàn)性問題”，目的在于鼓勵(lì)科學(xué)家關(guān)注關(guān)鍵領(lǐng)域，其中包括過度診斷的問題，以及通過分子檢測來區(qū)別生長緩慢的腫瘤和惡性腫瘤的問題。

美國國家癌癥研究所的另一個(gè)項(xiàng)目——巴雷特食管轉(zhuǎn)化研究網(wǎng)絡(luò)（Barrett’s Esophagus Translational Research Network，簡寫B(tài)ETRNet）主要關(guān)注于食管內(nèi)膜的變化，這種變化多年來被視作是食管癌的前兆。雖然患有巴雷特食管的病人會(huì)定期接受掃描檢查，有時(shí)候通過去除食管內(nèi)膜來進(jìn)行治療，但現(xiàn)在有越來越多的數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)時(shí)間，巴雷特食管都是良性的，可能根本就不需要治療。許多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的研究人員如今進(jìn)行合作，將組織樣本收集起來促進(jìn)研究，進(jìn)而確定巴雷特食管何時(shí)最容易癌變。

“我們的研究人員現(xiàn)在不只是在尋找及早發(fā)現(xiàn)癌癥的方法，他們也在考慮這樣一個(gè)問題：發(fā)現(xiàn)癌癥時(shí)，靠哪些因素判斷其影響會(huì)有多么嚴(yán)重？”瓦默斯博士說?！岸?0年前發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞時(shí)，就會(huì)感覺有極大的可能會(huì)死掉?，F(xiàn)在和那時(shí)的想法完全不同了?！?/p>