揭開美國醫(yī)院的“白”圍簾

當我還是個住院醫(yī)時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)極其進步，但我卻覺得醫(yī)學(xué)正朝著危險和不正確的方向發(fā)展。使我意識到這一點的是，我接診過一位名叫班克斯的老婦人，她因為接受了一次并不知情的不必要的手術(shù)而死亡。

班克斯是卵巢癌晚期患者，盡管醫(yī)生對她所患病的預(yù)后相當悲觀，但傳統(tǒng)的治療方法仍建議進行外科大手術(shù)切掉子宮和卵巢。我對她講了手術(shù)情況，班克斯女士表示不愿手術(shù)，只希望和家人多相處一段時間并安排好后事。我向她解釋這種做法有可能錯過一次治愈的機會，班克斯仍然沒有動心。例會上，我向同事們轉(zhuǎn)達了班克斯女士希望放棄活體組織檢查及不想做手術(shù)的愿望。同事們都冷冰冰地看著我，因為做活檢的機會難得，他們不想錯過這個機會。會議的最終結(jié)果是夸大手術(shù)好處，忽視有可能的風(fēng)險。班克斯被說服了。然而手術(shù)中一條大血管被意外刺穿，術(shù)后六周，班克斯死亡。這六周的住院治療如同地獄般折磨著她，班克斯到最后已經(jīng)吃不下任何東西了。雖然手術(shù)中發(fā)生事故，但沒有一個人揭露真相。我恍惚覺察到，醫(yī)院并沒有披露真相的慣例，因為全美國的醫(yī)院都是這么做的。實際上，當我向主治醫(yī)師描述班克斯女士拒絕接受活檢的愿望時，我被告知有時候病人并不清楚他們應(yīng)當接受什么樣的治療，應(yīng)當由醫(yī)生來做決定。

衛(wèi)生保健業(yè)相關(guān)資料披露：有約五分之一的藥物處方、醫(yī)學(xué)檢查和手術(shù)很有可能是不必要的。有些專家認為實際比例其實更高。在現(xiàn)有的醫(yī)療制度中，醫(yī)患關(guān)系處于信息不對稱的狀態(tài)。病人想知道哪家醫(yī)院能提供最佳的醫(yī)療服務(wù)；而從醫(yī)務(wù)工作者的角度來看，他們所了解的信息都非常敏感，比如哪家醫(yī)院更糟糕。公眾無法獲知各個醫(yī)院的真實服務(wù)狀況，甚至無法得知醫(yī)院提供的藥品是否合格安全。衛(wèi)生保健行業(yè)的從業(yè)人員缺乏應(yīng)有的職業(yè)道德和素質(zhì)修養(yǎng)，以至于營造出一種過度醫(yī)療、風(fēng)險加大、費用失控的不良氛圍。選擇醫(yī)院時，一般患者有時如同盲人摸象一樣無從下手。在一個看似自由競爭的醫(yī)療市場中，很多病人告訴我，他們是根據(jù)醫(yī)院停車場的大小來做決定的。對于一個占美國經(jīng)濟收入六分之一的超大型服務(wù)行業(yè)來說，我們理應(yīng)做得更好。

雖然美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都接受過職業(yè)道德教育和培訓(xùn)，但實際操作中都或多或少地存在著欺騙和不誠實行為。病人的身體健康和利益因此受到損害的現(xiàn)象比比皆是。2010年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一項調(diào)查顯示：有高達25%的住院病人遭遇過某種類型的醫(yī)療過失，而這些過失是完全可以避免的，每年有10萬病人因此而死亡。如果將醫(yī)療過失當作是一種疾病，那么它將成為美國人的第六大死因。我周圍的親戚朋友就多次遭遇醫(yī)療過失，如處方錯誤、手術(shù)事故和誤診等。2006年我曾做過一項調(diào)查，向不同醫(yī)院的員工詢問“如果讓你在你工作的這家醫(yī)院里看病或住院，你愿意嗎？”大部分基層員工的回答是否定的。對于“你所在的醫(yī)院把病人的利益放在首位”這樣的陳述，大多數(shù)基層員工的回答也是否定的。

衛(wèi)生保健業(yè)內(nèi)人士對于行業(yè)中的弊端都心知肚明，但很少有人談?wù)撨@些敏感話題。一位心血管麻醉師給我講過這樣一個故事：一家知名心臟病醫(yī)院有一位初出茅廬的心臟外科醫(yī)生，在他主刀的常規(guī)心臟搭橋手術(shù)中，連續(xù)有六名病人死去，僥幸下了手術(shù)臺的病人也沒有活多久。這名年輕醫(yī)師的技術(shù)顯然不過關(guān)，但沒有一個人上報。而醫(yī)院高層一直都格外關(guān)照他，資深合伙人給他大開方便之門，他在假期不用值班，隨心所欲地操作只有資深外科醫(yī)生才能做的手術(shù)。每當同行審查會上將他治死病人作為案例討論時，坐在一旁的他都表現(xiàn)得很倦怠，總把責(zé)任歸結(jié)為病人自身的原因。我的這位麻醉師朋友在會議當場聽到他提出的各種借口，作為一名每天都要和外科醫(yī)生合作的麻醉師，他決定保持沉默。

醫(yī)院的管理者對于敢揭露實情的醫(yī)生和護士通常采用解聘政策，或是警告他們“要與大家保持一致”。基蘭·賽格爾是一位杰出的心臟病學(xué)家，她曾給上百名醫(yī)生培訓(xùn)如何解讀超聲心動圖。在她自己的醫(yī)療中心里，基蘭發(fā)現(xiàn)，同一張超聲心動圖的解讀質(zhì)量在不同醫(yī)生之間存在很大差異。她很快意識到這是個普遍存在的問題，便在全國性的學(xué)術(shù)會議上大膽披露了這個事實——有29%的解讀報告是不正確的，需要進行質(zhì)量控制。新聞發(fā)布會結(jié)束后，這名65歲的醫(yī)生很快被解聘。院方稱賽格爾醫(yī)生的勞動合同因多種原因而終結(jié)。

我和另一名醫(yī)生對60家醫(yī)院員工進行了一次“安全文化”態(tài)度調(diào)查。我們要求護士、醫(yī)生和其他工作人員回答的問題包括“當存在安全隱患時，你是否敢公開提醒同事注意這樣的隱患？”“手術(shù)過程中的協(xié)同配合是否有利于病人病情的好轉(zhuǎn)？”調(diào)研結(jié)果令人震驚：大多數(shù)員工對醫(yī)院中存在的安全隱患緘口不言；在接受調(diào)查的醫(yī)院中有20家醫(yī)院的員工認為他們的集體配合很糟糕，導(dǎo)致病人術(shù)后感染和病情惡化。即使一名有良知的醫(yī)生知道怎樣才能讓病人恢復(fù)得更快更好，但在未經(jīng)授權(quán)的情況下也不敢輕舉妄動。最終，接受調(diào)查者同意我將收集到的資料加工整理后公開，但前提是不提及醫(yī)院的名字。

盡管醫(yī)院有了充足的數(shù)據(jù)資料用來評價他們提供的醫(yī)療服務(wù)水平，但公眾仍然無法得知醫(yī)院的真實狀況。如果病人想做外科手術(shù)，他想查看哪家醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥的比率最低，他的想法是美好的，但現(xiàn)實中是不可能實現(xiàn)的。舉例來說，美國健康和人類服務(wù)部建立的全美執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)資料庫中有一份違規(guī)行醫(yī)的“黑名單”，普通民眾絕對看不到。作為專業(yè)人員，我所能看到的版本都將醫(yī)生的名字隱去了。真正能對這份“黑名單”進行查詢和質(zhì)疑的只有醫(yī)事委員會和人力資源部門對員工進行背景調(diào)查的專員。具有諷刺意味的是，一名醫(yī)生如果在一個州行醫(yī)時因為與病人發(fā)生不正當性關(guān)系而被吊銷執(zhí)照，他在這個數(shù)據(jù)庫中的名字可以得到隱匿，接著在另一個州考取執(zhí)照后繼續(xù)大搖大擺地行醫(yī)。

這些通病只有一種解決辦法：將這些受包庇的醫(yī)生的名單公開，將員工“安全文化”的調(diào)研結(jié)果公開，將醫(yī)院的再次接收住院率公開。一切實情水落石出后，肯定會在美國醫(yī)療衛(wèi)生界引起軒然大波，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自身進行積極的變革，最終結(jié)果是病人受到的損害會明顯降低，病人的滿意度會大大提升。我們深知這項改革的艱辛，一旦決心已定，就要徹底做下去。

上個世紀90年代早期，紐約州希望采取有力措施扭轉(zhuǎn)心臟病病人死亡率過高的被動局面。1992年，馬克·查西恩走馬上任成為公共衛(wèi)生部門的最高長官，他并不想以斥責(zé)某人的過失或是簡單地懲罰存在過錯的醫(yī)生而了事。為此，他和一個研究團隊做了一件有些激進的事情：將各家醫(yī)院心臟外科手術(shù)的死亡率公之于眾。隨即，紐約州所有“被曝光”的醫(yī)院競相采取各種措施來改善窘境。其中一家醫(yī)院的員工向管理者報告，該醫(yī)院一名外科醫(yī)生手術(shù)死亡率太高，這名醫(yī)生當即被取消了手術(shù)資格。

公開死亡率的做法成效顯著。紐約州病死率急劇下降。雖然有批評家指責(zé)這項政策存在漏洞，但患者可以受益，批評家只好不再多說。當時，伊利郡醫(yī)療中心是全紐約州醫(yī)療水平最差的醫(yī)院，病死率極高。但在改革三年內(nèi)，病死率降到了7%，隨后保持在1.7%上下。透明的醫(yī)療公開政策對衛(wèi)生保健行業(yè)的積極推動作用強勁，它讓每個醫(yī)務(wù)工作者對公眾都負擔(dān)起責(zé)任，這樣就大大避免了敷衍了事、唯利是圖或草菅人命的現(xiàn)象。

[編譯自美國《新聞周刊》]