醫(yī)保制度的改善空間有多大

葛蘭素史克公司行賄丑聞再次掀開了中國醫(yī)藥行業(yè)灰色地帶的幕布。這讓新一輪醫(yī)改的努力略顯尷尬。因為從2009年開始的新一輪醫(yī)改，其目的是以廢除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機制為突破口啟動醫(yī)療機構財政、人事、分配，以及醫(yī)藥采購和配送制度的綜合改革，斬斷醫(yī)院、醫(yī)藥生產企業(yè)、流通企業(yè)等形成的利益鏈條，重構醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。

在這個目標下，近幾年來，政府相關投入和醫(yī)療保險迅速增加：2007年至2012年，政府衛(wèi)生投入的年平均增長率達到30%，基本醫(yī)療保險已覆蓋全國城鄉(xiāng)居民，覆蓋率超過95%。但遺憾的是，由于綜合配套改革的覆蓋面相對較小，難以企及和撼動頑固的利益鏈條，快速增長的政府投入和醫(yī)保某種程度上“拐彎”成為醫(yī)藥企業(yè)的部分利潤。

新醫(yī)改方向明確、目標堅定，但絕非一蹴而就的改革，需要邊探索邊調整，方可順利抵達彼岸。就醫(yī)保而言，中國已基本實現(xiàn)全民覆蓋，但在籌資、福利設計、支付等方面尚有一些改進空間。這方面，中國臺灣地區(qū)有一些成熟的探索。通過對兩岸醫(yī)保相關機制設計的比較，可以給中國大陸地區(qū)醫(yī)保發(fā)展的未來提供空間。

資金籌集和待遇水平

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并于2003年和2008年分別建立了新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居保）組成。臺灣地區(qū)則在上世紀80年代末開始醞釀成立全民醫(yī)保，并于1995年1月1日正式成立“中央健康保險局”，兩個月后，全民健保正式啟動。

從制度設計上，無論是大陸的三大保險，還是臺灣地區(qū)的全民健保，均已覆蓋全部人口。但在籌資、福利設計、支付等方面還有不小差異。

就資金籌集而言，大陸的三大保險，籌資方式和水平有較大差異。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保險繳費源自雇主和雇員，原則上為職工工資的8%；居保和新農合的保費，則由個人與政府承擔。

臺灣地區(qū)則將保險對象按照職業(yè)類別、所屬單位分為六類，有職業(yè)者及其家屬多通過所屬單位投保，其他則通過鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、區(qū)）公所投保。參保人員繳費水平約為本人月工資的5%，并根據(jù)分類由個人、單位、政府分別承擔不同比例，對于經濟困難的弱勢人群（如低收入者，殘疾人員等），政府會承擔其自付繳費部分。

臺灣的籌資水平全島一致，大陸的三大保險，具體籌資方案取決于各地實情，各地差異不小。比如，上海職工醫(yī)保的總籌資達到工資收入的14%，高于全國平均水平。

從待遇上看，臺灣地區(qū)的所有參保者都享受同等待遇，公平性較好，而大陸的參保者待遇，則與保險方案、地區(qū)、年齡等都有關系，差異較大。以上海為例，職工醫(yī)保的待遇優(yōu)于新農合和居保，同時老年的職工醫(yī)保對象較年輕人自付水平更低，待遇更好。

醫(yī)保的報銷范疇也有區(qū)別。臺灣地區(qū)全民健保給付不僅涵蓋住院和門診服務，還覆蓋特定預防保健服務，如兒童預防保健、體檢服務、健康教育和健康促進活動等。大陸的三大保險給付的范疇所涵蓋的服務為醫(yī)療服務，以住院服務為主，三大保險基本都不覆蓋預防保健服務。

支付方式和費用控制

支付和費用控制是臺灣地區(qū)全民健保的重要亮點，當前采取的是多種支付混合的多元化支付辦法，主要包括按點數(shù)支付、按病種付費和總額預付等。

按點數(shù)付費是指按照醫(yī)療資源實際耗費而非價格，結合技術難度等，對各種各類項目制定相應點值，隨后以點值為標準，測算醫(yī)院提供的服務總量，進行支付；按病種付費則按照疾病類別和嚴重程度進行歸類，在此基礎上制定每類病種的支付標準進行支付；總額預付則是預先計算、確定醫(yī)院可以獲得的償付總額，超值自付，結余則獎勵。

總額預付與按點數(shù)支付結合后，較好解決了醫(yī)療費用增長過快的問題。

我國大陸地區(qū)目前采取的一般是按項目付費，即按照提供的服務項目、價格和數(shù)量進行支付，實際是醫(yī)院提供服務中耗費的真實資源。在此基礎上，某些地區(qū)也采用總額預付，即事先確定對醫(yī)院的支付總額，以控制費用。也有一些地區(qū)正在探索實施按病種付費等。

兩地支付的最大差別主要有兩點。

一為支付時間。臺灣地區(qū)采取的預付制主要是事先確定支付標準和支付額，因此付給醫(yī)院的錢和醫(yī)院提供的服務、消耗的資源雖有聯(lián)系，但并不完全相同；后付制典型代表為大陸的按項目付費，是指事先不確定支付標準和支付額，付給醫(yī)院的錢取決于醫(yī)院提供的服務類型、數(shù)量和價格。后一種制度安排下，醫(yī)院提供的服務越多，服務越好，消耗的資源越多，獲得的補償就越多。

差別之二在于支付定價。在按點數(shù)付費下，所有項目的實際價格并不確定，取決于項目的點值和每點的價格，而每一個點的價格每年都變動，所以項目實際支付價格根據(jù)每年基金總額與總點數(shù)而調整。而大陸的按服務項目付費，價格由物價局按照其成本制定，不太輕易改變。

管理制度

臺灣健保局承擔了全民健保的主要管理職能，負責督查醫(yī)院提供的服務質量，審核相應費用，確定支付方式，并對醫(yī)院進行償付。

而大陸對醫(yī)院的管理部門較多。如，衛(wèi)生部門采取統(tǒng)一監(jiān)管的全行業(yè)管理，對醫(yī)療服務的安全和質量進行監(jiān)管。醫(yī)療保險機構隸屬于人力資源與社會保障部門，負責支付方式支付水平的確定、費用的支付等，對服務質量的管理相對較少。絕大多數(shù)的醫(yī)療服務、藥品、技術等價格均受發(fā)改委物價部門管理?！捌牌拧倍?，自然會出現(xiàn)多部門協(xié)調困難的問題。

臺灣健保局特別關注投保者的聲音和維護投保者的權益，滿足民眾的需要，這在醫(yī)保管理中體現(xiàn)得格外明顯。如健保局很注重民眾的投訴，規(guī)定醫(yī)院如果被病人投訴，并受到健保局處罰達到一定次數(shù)，就會解除與醫(yī)院的合約。因此三者在博弈中，醫(yī)院并不占優(yōu)勢。

大陸的情況則有所不同，首先醫(yī)保部門缺乏對醫(yī)院服務質量進行嚴格管理的資源，且由于非醫(yī)保費用在醫(yī)院補償中也占據(jù)重要地位，因此醫(yī)保對醫(yī)院的影響力并不大。而且，醫(yī)保部門的管理焦點在于資金的平衡，并非投保者利益。比如，一方面醫(yī)保部門常常出臺各種擴大福利的醫(yī)保方案卻不匹配相應的償付，意味著醫(yī)院在這些服務提供中需要自擔風險，導致醫(yī)院出現(xiàn)推諉病人或推諉服務的傾向，客觀上反而損害了病人的利益。

改善服務監(jiān)管和費用控制

從以上的比較看，我國大陸醫(yī)保系統(tǒng)在服務監(jiān)管和費用控制方面有一定的改善空間。主要體現(xiàn)在以下三個方面。

首先，建立公平、公開的質量管理和費用管理制度，并切實落實懲罰機制。

臺灣地區(qū)能保證其服務的優(yōu)質低價，在于有明確的質量管理制度，并對每筆醫(yī)保資金使用進行審核。關鍵在于，當醫(yī)院的違規(guī)行為被查出時，不僅要受到相應的懲罰，而且數(shù)次懲罰后就要被取消與健保局的合約，無法成為醫(yī)保的定點機構。對于醫(yī)院而言，這種違規(guī)成本異常高昂，導致醫(yī)院不敢輕易違規(guī)，更關注服務質量。

大陸雖然有明確的定點機構管理制度和其他懲罰機制，但在現(xiàn)實操作中，很難對醫(yī)院實行取消定點等懲罰措施，醫(yī)院的實際違規(guī)成本相對較低，這會刺激醫(yī)院產生更多的不良服務。究其深層次原因，這與醫(yī)保管理部門中缺乏明確的問責機制有關。

其次，在支付方面，杜絕浪費，控制費用。

當前臺灣地區(qū)實行的醫(yī)保支付中，醫(yī)院獲得的實際補償與其服務提供、資源耗費之間并沒有直接關系，這消除或減弱了醫(yī)院在按項目付費下提供更多服務，獲取更多補償?shù)募睢?/p>

近年來，大陸醫(yī)保管理部門已經明確把支付作為改革重點，臺灣模式提供了在按項目付費基礎上，如何采用總額預算結合點數(shù)法的混合支付方式，解決按項目付費引起的浪費、總額預算中引起的鞭打快牛問題等。我們還應該考慮將預防醫(yī)學納入支付范疇，鼓勵醫(yī)院提供更多的預防保健服務，以降低遠期的治療費用。

最后，在醫(yī)保管理中需引入社會監(jiān)督。

患者由于不懂相關知識和相關信息，與醫(yī)生之間呈現(xiàn)嚴重的信息不對稱，再加上疾病引起的無助等心理，對醫(yī)務人員的依賴感更強，因此在醫(yī)院、患者之間博弈時，患者自始至終處于劣勢。而醫(yī)保監(jiān)管者在與醫(yī)院博弈中，是游戲規(guī)則的制定者和資金持有者，包括是否簽約、支付方式、支付水平等，因此處于優(yōu)勢。如果醫(yī)保監(jiān)管者對民眾關注不夠，不能代表投保者利益去影響醫(yī)院，則意味著醫(yī)療服務過程中，患者會由于其博弈劣勢而遭受損失。

就目前的現(xiàn)實看，我們一方面可以通過確定醫(yī)保系統(tǒng)的職責，建立問責制，加強醫(yī)保管理者和民眾之間聯(lián)系。另一方面，則可以考慮發(fā)展投保者的代表組織，將其納入醫(yī)保監(jiān)管體系，以保障投保者的利益。

（作者單位：復旦大學公共衛(wèi)生學院）