中國器官移植之路

作為年均移植數(shù)量僅次于美國的世界器官移植第二大國，中國《人體捐獻器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）》（以下簡稱《規(guī)定》）于9月1日正式實施。這意味著，此前在19個省份試行3年的人體器官分配與共享系統(tǒng)已經(jīng)擴大到全國，并強制使用。

與此前的試點相比，新規(guī)首次對器官協(xié)調(diào)員提出了資質(zhì)準入，衛(wèi)生系統(tǒng)和紅會在器官獲取、分配中的分工將重新劃定。同時，試點中僅三分之一的移植器官錄入計算機系統(tǒng)的狀況也將改善，按照新規(guī)，器官移植信息今后將全部強制入庫。

解放軍總參謀部總醫(yī)院（解放軍第309醫(yī)院）全軍器官移植研究所所長石炳毅在接受《瞭望東方周刊》采訪時表示，中國自2005年以來在國家層面已出臺諸多政策，對移植醫(yī)院嚴控準入，對移植技術進行規(guī)范指南，而此次更系統(tǒng)地對器官的獲取、分配和監(jiān)管作出嚴謹規(guī)范。

國家衛(wèi)計委對《規(guī)定》解讀說，這套系統(tǒng)受到國際社會的高度關注和贊揚，世界衛(wèi)生組織（WHO）公開表示，這個系統(tǒng)摒除了人為干預，是確保器官捐獻移植透明、公正和可溯源性的根本措施，為公眾對器官捐獻的信任奠定了基礎。

首提協(xié)調(diào)員需資質(zhì)準入

石炳毅告訴本刊記者，309醫(yī)院全軍器官移植研究所擁有12位腎移植專家、2位肝移植專家和1位心肺移植專家，剛報了11個人參加器官捐獻協(xié)調(diào)員的培訓。

北京市紅十字會接受本刊記者詢問時亦表示，“已按《規(guī)定》報名參加協(xié)調(diào)員培訓。”

在試行階段，器官捐獻協(xié)調(diào)員由紅十字會負責。而新規(guī)將其轉(zhuǎn)入衛(wèi)生系統(tǒng)責任范圍，并對其準入提出了資質(zhì)要求。

2010年3月，紅十字會受原衛(wèi)生部委托，在上海、廣東、天津、遼寧等19個省份先后開展心臟死亡捐獻器官移植試點。據(jù)國家衛(wèi)計委公布，截至2013年8月9日，試點區(qū)共實現(xiàn)捐獻1006例，捐獻大器官2742個。中國公民去世后捐獻的器官，占到器官來源總量的比例由3年前的幾乎為0，提高到23%。

而試點開展以前，從2003年首例器官捐獻至2009年5月，全國僅有131例捐獻登記。

北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科副主任紀志鋼告訴《瞭望東方周刊》，與國外普遍采用的DBD即腦死亡捐獻相比，DCD即心臟死亡捐獻可謂“中國特色”。

腦死亡是指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標準。腦死亡者臨床上雖有心跳但無自主呼吸，腦功能已經(jīng)永久性喪失，無論采取何種醫(yī)療手段都將發(fā)展為心臟死亡。

不少國家過去把“心跳停止”、“呼吸消失”和“血壓為零”作為死亡的標準。但隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過一系列藥物和先進設備加以逆轉(zhuǎn)或長期維持。

1959年，法國學者首次提出“昏迷過度”的概念，并開始使用“腦死亡”一詞。國際上關于腦死亡的第一部法律誕生于1970年，美國堪薩斯州率先制定了關于腦死亡的法規(guī)《死亡和死亡定義法》。

目前，全世界已經(jīng)有30多個國家為腦死亡立法，中國沒有立法，但通過了腦死亡標準。

紀志鋼表示，在中國，捐獻者和其家屬可自主、自愿選擇“腦死亡”或“心死亡”的標準，而管理層面仍以“心死亡”標準確定最終器官捐獻者，是為“中國三類標準”。

對于器官捐獻而言，心臟停跳后的每分每秒都很關鍵。心臟允許熱缺血的時間是3～4分鐘、肝臟為5～8分鐘、腎臟為30分鐘。器官缺氧缺血，與腦死亡相比質(zhì)量急遽降低，對器官移植有一定的影響。能否在挽救生命的過程中跑贏時間，這就需要專業(yè)的協(xié)調(diào)員來統(tǒng)籌相關工作。

深圳是全國器官捐獻最多的城市，自開展器官捐獻工作至今年8月，共有117例器官捐獻。全市有3名器官捐獻協(xié)調(diào)員，均為外來務工人員，由紅十字會志愿者發(fā)展而來。

他們作為器官捐贈者家屬與接受捐贈的醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)人，工作包括宣傳器官捐贈知識，協(xié)助回收器官直至遺體火化。

深圳市紅十字會接受《廣州日報》采訪表示，人體器官捐獻協(xié)調(diào)員資質(zhì)將實行老人老辦法、新人新辦法，他們要通過專業(yè)的技術培訓及考核，而沒有醫(yī)學背景的協(xié)調(diào)員今后將慢慢轉(zhuǎn)向安排志愿者登記和家屬撫慰以及緬懷紀念等工作，不涉及到具體的醫(yī)學過程。

按照《規(guī)定》，各省級衛(wèi)生部門將組建獨立于醫(yī)院器官移植團隊的OPO（器官獲取組織），并由OPO組建人體器官捐獻協(xié)調(diào)員隊伍。而OPO必須在省級衛(wèi)生部門為其劃定的服務范圍內(nèi)實施捐獻器官的獲取，不得超范圍開展工作；獲得的每一個器官亦必須進入分配與共享計算機系統(tǒng)，接受自動分配。

中國有關供體開明態(tài)度獲得國際認可

“有了自己的器官捐獻體系，中國就能揚眉吐氣、光明正大地在世界器官移植的舞臺上發(fā)言，這也是中國器官移植醫(yī)生的夢?！?/p>

這是原衛(wèi)生部副部長、國家人體器官移植技術臨床應用委員會主任委員黃潔夫在2013年2月全國人體器官捐獻工作視頻會議上的動容表述。

2005年7月的世界肝臟移植大會上，他以衛(wèi)生部副部長的身份首次代表中國政府承認了“目前中國大多數(shù)移植器官來自于死刑犯。”同時指出中國政府在積極推動“利他主義”行為，鼓勵親體和活體提供器官，其開明態(tài)度獲得了國際認可。

長期以來，中國缺乏公民自愿捐獻，以死囚犯器官作為移植主要來源的狀況存有國際爭議。

針對外媒在不了解真相、不了解中國國情情況下發(fā)表的一些說法，石炳毅曾在一本國際權威醫(yī)學雜志“JAMA” （國際四大著名醫(yī)學周刊之一，迄今已有近120年歷史）以《中國器官移植研究》為題發(fā)表文章，介紹了中國政府在加強器官移植技術科學化、法制化、規(guī)范化管理的具體舉措和實施效果。

在紀志鋼看來，中國的器官移植醫(yī)生是一個優(yōu)秀又特殊的群體，長期所從事的工作超越了一般醫(yī)學的范疇：僅從供體的取得層面上，就不僅要有技術，更要有速度和過硬的心理素質(zhì)。在后期還要從外科大夫變?yōu)閮?nèi)科，對病人進行配套的管理服務。

紀志鋼做過的500余例移植手術，針對供體問題，他告訴本刊記者：“2007年以后，北京的法院就不再提供這個合作。”

隨著2007年中國最高院收回死刑復核權和《人體器官移植條例》的出臺，親體、活體移植似乎成為了中國器官移植事業(yè)的曙光。

爭議中的活體移植

北京是擁有移植資質(zhì)機構最多的城市，但由于供體匱乏，這里的專家也會有技術沒活干。作為協(xié)和醫(yī)院的資深專家，紀志鋼2012年僅做了一例移植手術，來自親屬的活體移植。他告訴本刊記者，如果有合適的腎源，80%的腎病患者的生命都可以得到延續(xù)。

2012年的那臺手術是一位母親捐腎給兒子，“母親50多歲，兒子26歲，北京人?！边@樣一例移植需要倫理委員會討論、北京市衛(wèi)生局審查和術前生理狀態(tài)觀察三輪通過，才得以上手術臺?！爸饕强淳璜I人是真正的自愿還是迫于壓力，以及是真親戚還是假親戚?！?紀志鋼說。

在美國，只要自愿即可捐獻器官。但按照我國《人體器官移植條例》，“活體器官的接受人限于活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關系的人員?！?/p>

因此，不少器官需求者在黑市之外以結婚和幫扶的“合法”手段謀求生存。

“就算是真的親戚，也不能保證捐獻人真的出于自愿?！奔o志鋼表示，協(xié)和醫(yī)院在這方面控制非常嚴格，如果供體屬于被迫，院方會給出“血型不合”等醫(yī)學托辭。如果三輪審核通過，醫(yī)院會對供體開展身體和心理多方面的輔助，術后還將定期復查。

“從心理上說，我們是非常不愿意做這種手術。對于器官接受人來說，有器官當然是好事，但對于供體來說，這并不是一個標準的醫(yī)療手段。”紀志鋼提到“希波格拉底誓言”的無害原則，而活體移植總會對供方有傷害。

同濟醫(yī)院器官移植研究所所長陳忠華曾是活體移植的積極倡導者，但經(jīng)過幾年的實踐，他逐漸改變了觀點。

石炳毅則告訴本刊記者，活體器官捐獻使供體來源壓力有所緩解，但這樣初現(xiàn)樂觀的局面隨即被一些不法之徒鉆空利用。不僅對捐獻者造成創(chuàng)傷和健康隱患，同時也滋生偽造親屬關系的器官買賣市場。

事實上，器官短缺在各國普遍存在。迄今為止，人類已經(jīng)完成了除大腦之外的所有器官的移植，全世界有超過100萬曾經(jīng)被死亡陰影籠罩的人通過器官移植獲得了新生，這個數(shù)字相當于一個小型城市的人口總和。中國也一度出現(xiàn)“器官移植旅行者”的現(xiàn)象。

鑒于此， 2007年7月原衛(wèi)生部發(fā)布《關于境外人員申請人體器官移植有關問題的mpOfMwEl5vmaVM8I0umdkw==通知》，規(guī)定本國居民在器官移植中有優(yōu)先權，特殊情況下外國居民申請到我國實施人體器官移植，醫(yī)療機構必須向衛(wèi)生部相關管理機構報告獲得特許。

2009年12月28日，原衛(wèi)生部頒布《關于規(guī)范活體器官移植的若干規(guī)定》，要求各器官移植醫(yī)院加強器官移植供受者身份核查。

在這樣的規(guī)范下，中國腎移植科學登記系統(tǒng)（ CSRKT）的數(shù)據(jù)顯示，中國活體腎移植比例2007年時達42%，2010年降到18%。

石炳毅認為，活體移植這一渠道不宜提倡。

器官匱乏求解

“每年在我們這里排隊等待的患者都有五六千人，但全國一年能做的腎臟移植也就五六千。”石炳毅說，中國每年約有100萬腎臟透析患者，30萬肝臟衰竭患者，20萬心肺衰竭患者，但每年只能進行不到一萬例的臨床移植手術。

石炳毅甚至不同意“人體器官存在巨大缺口”這一說法，“如果一個人滿口只剩一顆牙齒，就稱不上豁牙；十米城墻僅剩一米存在，稱它有九米缺口未免也太過牽強。”

但另一方面，在石炳毅看來，不能盲目追求移植量。比如肝癌晚期病人做手術的效果十分有限，進行器官移植造成了資源浪費。從醫(yī)療的角度看，移植手術更是寧少勿濫。

隨著上世紀90年代大批醫(yī)學生歸國，中國的移植醫(yī)院一度達到600多家，無序競爭、缺乏規(guī)范導致了一些問題。至2007年《人體器官移植條例》出臺，中國開始移植醫(yī)院準入，關閉400多家醫(yī)院。至今有165家具備移植資質(zhì)，其中20家在北京。

據(jù)英國《每日郵報》報道，英國牛津大學干細胞研究專家理查德·加德勒教授聲稱，來自流產(chǎn)胎兒的腎臟和肝臟可用于移植手術，以緩減捐贈器官嚴重短缺的問題。也有學者稱動物器官可用于人類移植。而美國威克森林大學再生醫(yī)學研究所教授安東尼·阿塔拉更在BBC網(wǎng)上展示3D打印人類組織，稱能打印出人類腎臟。

對此，石炳毅表示，國內(nèi)也有開展類似研究，但技術尚未成熟，離投入市場還有一段距離。相比而言，公民去世后器官捐獻是解決器官來源的最佳途徑。

身后捐獻意識待普及

此番隨《規(guī)定》全面鋪開的人體器官分配和共享體系，正是基于這樣的理念，并已在部分省市先行試點了3年。

WHO的研究表明，世界范圍內(nèi)的器官移植供求比例為1：20，而中國器官移植供求比例為1：150；中國器官捐獻率為0. 03/ 100萬，而全球器官捐獻率最高的國家西班牙則是35/ 100萬，二者相差1000多倍。

換個角度看，差距即是空間。樂觀者看到了中國人口的龐大基數(shù)。

2010年3月，原衛(wèi)生部和中國紅十字會在全國部分省市聯(lián)合啟動器官捐獻試點。截至2013年2月22日，全國共有19個省份參與試點，實現(xiàn)捐獻659例捐獻大器官1804個。至2013年8月9日，19個試點區(qū)共實現(xiàn)捐獻1006例，捐獻大器官2742個。

從最初一年的難以進展，到最近半年的捐獻翻番，中國的人體器官捐獻看起來已漸入正規(guī)。在19個試點區(qū)中，捐獻例數(shù)前三位的省份是廣東、浙江和湖南，而廣東省又以深圳的捐獻量最大。

紀志鋼表示，在我國的實際操作中，登記捐獻的公民有權悔捐。不僅如此，捐獻者的家屬也有權將捐獻意愿推翻。在這個背景下，怎樣將捐獻量落到實處？

中國人體器官捐獻專家委員會成員、中國醫(yī)師協(xié)會副會長王德炳對《瞭望東方周刊》表示，“最適合做器官移植的是突然死亡，大量的、非常好的器官獲得來自交通事故?！睋?jù)稱，中國每年因交通事故意外死亡的人數(shù)約10萬人。

事實上，機動車駕駛員身后志愿捐獻器官是國際上通行的做法。在美國，市民申請或更新駕駛執(zhí)照時，如同意捐獻，則會在駕駛證上做標記，并錄入數(shù)據(jù)庫。而歐洲大多數(shù)國家在器官捐獻方面采取“默認同意”的原則。除非在生前明確拒絕器官捐贈，否則醫(yī)生便將其默認為同意捐贈器官。

按照黃潔夫的設想，中國的器官移植將在兩年內(nèi)打破對死囚的依賴，此番推行的人體器官捐獻系統(tǒng)被寄予厚望。無論如何，專家們都同意的一點是，國民的器官捐獻意識亟需普及加強。