纈沙坦：安全可靠，證據(jù)確鑿

降壓藥主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑5種類型。本文的主角纈沙坦，便是ARB類中的一種，且是其中資歷較老、也較有代表性的藥物之一。

纈沙坦對(duì)藥物可能影響到的器官（醫(yī)學(xué)上稱為靶器官）具有充分的保護(hù)作用，可降低動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)、抑制心肌肥厚、防止心肌重塑等，并具有神經(jīng)保護(hù)及修復(fù)、抗氧化、抗炎癥反應(yīng)、抑制血流減少、增加神經(jīng)元存活、減少梗死范圍等作用，適用于輕、中度原發(fā)性高血壓患者的降壓治療，并具有降壓之外的腎保護(hù)作用。

在國(guó)外，纈沙坦通過(guò)了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，明確其可降低高血壓患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、預(yù)防心房顫動(dòng)、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。

打平亦勝利

發(fā)表于2002年的一項(xiàng)研究，對(duì)比了纈沙坦和氨氯地平（CCB類）治療2型糖尿病伴高血壓的降壓療效。治療24周后，纈沙坦組和氨氯地平組血壓均顯著降低，但無(wú)論是對(duì)于收縮壓還是舒張壓，纈沙坦的降壓療效與氨氯地平相當(dāng)。

而在348例輕中度高血壓患者中，使用纈沙坦（80毫克）和依那普利（ACEI類，20毫克），取得了相等的降壓療效，但是咳嗽等不良反應(yīng)，纈沙坦組明顯降低。同樣的結(jié)果也發(fā)生在一項(xiàng)歷時(shí)12周、針對(duì)189例原發(fā)性高血壓的研究中。該研究顯示，與其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的比較中，在734例原發(fā)性高血壓的患者中觀察纈沙坦和賴諾普利的降壓療效，也得出了相似的結(jié)果：賴諾普利的咳嗽發(fā)生率達(dá)8%，而纈沙坦的咳嗽發(fā)生率僅為1.1%。

編者注：正因?yàn)槿绱耍珹RB類常作為ACEI類的替身存在。當(dāng)患者使用ACEI類（如卡托普利、依那普利）出現(xiàn)難以忍受的干咳時(shí)，醫(yī)生常會(huì)建議他們換用ARB類（比如纈沙坦）。

小輸不為輸

“外戰(zhàn)”與強(qiáng)敵打個(gè)平手，那么“內(nèi)戰(zhàn)”呢？

2000年一篇題為《血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療高血壓：它們的療效有何不同？》的薈萃分析文章，選取了43項(xiàng)已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于ARB類藥物（包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦）療效的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行分析，總的病例數(shù)為11281例，采用的劑量均為藥物說(shuō)明中推薦的起始劑量。結(jié)果顯示：在通常的起始劑量下，各種ARB類藥物都可以達(dá)到有效地降低血壓的目的，各種藥物間雖然存在降壓療效方面的差別，但是總的幅度相差不大。

2007年發(fā)表的一項(xiàng)權(quán)威研究，比較了奧美沙坦（20毫克/天）、氯沙坦（50毫克/天）、纈沙坦（80毫克/天）及安慰劑的降壓療效，結(jié)果顯示，使用8周時(shí)奧美沙坦與纈沙坦降低坐位舒張壓的作用相仿，奧美沙坦較氯沙坦更顯著降低坐位舒張壓。

《國(guó)際內(nèi)科雜志》2009年5月發(fā)表的一項(xiàng)分析表明，纈沙坦的降壓療效未被其他ARB超越，纈沙坦160毫克降壓療效與厄貝沙坦300毫克及替米沙坦80毫克相當(dāng)。該分析表明，纈沙坦是ARB類藥物中強(qiáng)效降壓的代表，其降壓療效與同等劑量的厄貝沙坦及替米沙坦相當(dāng)，并且優(yōu)于氯沙坦。

也有專家指出，單就降壓強(qiáng)度而言，纈沙坦在目前常用的7種ARB類藥物中處于中間位置。有試驗(yàn)證實(shí)，纈沙坦常規(guī)劑量使用時(shí)，無(wú)論降低收縮壓還是舒張壓的效果均優(yōu)于氯沙坦和替米沙坦；其降壓強(qiáng)度與厄貝沙坦相似，較坎地沙坦和奧美沙坦稍弱，不過(guò)一般僅相差1～2毫米汞柱。

編者注：在前面的比較中，雖然纈沙坦多數(shù)只是打成平手，但跟高手打個(gè)平手，本身就說(shuō)明其實(shí)力不俗。而在ARB類藥物內(nèi)部，雖然有的藥物可以在降壓能力上超過(guò)纈沙坦，但這種超越更多意義上或許只是研究領(lǐng)域的超越，而在普通患者使用的層面，并沒(méi)有達(dá)到讓人舍棄纈沙坦的地步。

唯一，源自實(shí)力

纈沙坦是目前臨床廣泛使用的ARB類藥物之一，不僅能有效降壓，且對(duì)冠心病、糖尿病腎病、慢性腎病和心力衰竭等均有良好作用，是目前美國(guó)食品藥物管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)可用于高血壓、心肌梗死后和心力衰竭3個(gè)適應(yīng)證的ARB類藥物。

為什么纈沙坦有此殊榮？因?yàn)檎娼鸩慌禄馃?，一切緣于?shí)踐。

2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)對(duì)高血壓治療發(fā)布聯(lián)合指南，明確提出：高血壓治療的主要目的，是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，降壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)干預(yù)所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素。也就是說(shuō)，不僅要降壓，還要安全地降壓。而2010年關(guān)于“兄弟”奧美沙坦兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)（2型糖尿病患者使用奧美沙坦后心血管死亡率高于使用安慰劑的患者）被FDA重新評(píng)估的案例，使人們更加關(guān)注降壓藥降壓之外的靶器官保護(hù)作用。而這，正是纈沙坦的強(qiáng)項(xiàng)。

（1）高血壓伴心?；颊?。它是目前唯一被證實(shí)可挽救心梗后高危患者生命的ARB類藥物。正因如此，目前包括美國(guó)、英國(guó)、瑞典和我國(guó)在內(nèi)的50多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)了纈沙坦治療急性心肌梗死高?；颊叩倪m應(yīng)證。在2005年，美國(guó)心力衰竭指南也推薦纈沙坦可用于心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防。

（2）高血壓伴心衰患者。在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，研究人員隨機(jī)加用纈沙坦或安慰劑治療，結(jié)果顯示，纈沙坦組較安慰劑組顯著降低了死亡率與發(fā)病率。該研究在心衰治療史上具有里程碑意義，使纈沙坦成為第一個(gè)被證實(shí)對(duì)心衰患者具有長(zhǎng)期益處的ARB類藥物。

（3）高血壓伴糖尿病患者。ARB類藥物具有獨(dú)特的雙重抑制作用，可改善胰島素敏感性。纈沙坦則是與鈣通道阻滯劑相比，顯著降低新發(fā)糖尿病的ARB類藥物。研究顯示，與氨氯地平相比，纈沙坦使新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低23%。另外，纈沙坦是目前唯一被證實(shí)可預(yù)防糖耐量受損進(jìn)展為糖尿病的降壓藥。多部國(guó)際權(quán)威指南一致推薦ARB類藥物為合并糖尿病前期高血壓患者的優(yōu)先選擇。

另外，纈沙坦也是最具靶器官保護(hù)循證證據(jù)的ARB類藥物。正因?yàn)槿绱?，F(xiàn)DA才批準(zhǔn)纈沙坦為唯一可用于高血壓、心肌梗死后和心力衰竭3個(gè)適應(yīng)證的ARB類藥物。需要指出的是，盡管各種ARB類藥物作用原理大致相同，其他ARB類藥物也可能存在與纈沙坦相似的“類效應(yīng)”，但由于缺乏相應(yīng)的權(quán)威可靠的研究，缺乏相關(guān)證據(jù)。因此，其他ARB類藥物尚不能同時(shí)具備這3個(gè)適應(yīng)證。

安全，不容置疑

前不久，《歐洲心臟病雜志》由于數(shù)據(jù)記錄問(wèn)題，撤消了該刊2009年刊出的基于纈沙坦的一篇研究論文。值得指出的是，該研究是由日本京都府立醫(yī)科大學(xué)資助、松原廣明教授牽頭的一項(xiàng)獨(dú)立研究者發(fā)起的研究。這項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)和執(zhí)行，包括數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、結(jié)果發(fā)布和文章發(fā)表，均由日本研究者自主完成。由于纈沙坦的生產(chǎn)廠家并未在其中發(fā)揮作用，所以國(guó)際個(gè)別學(xué)者主持的研究被撤回并未撼動(dòng)纈沙坦擁有最充分循證支持的地位。

我國(guó)擬于2013年5月1日起施行的《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版），纈沙坦膠囊80毫克（代文）被列入其中，更進(jìn)一步驗(yàn)證了纈沙坦（代文）在降壓及靶器官保護(hù)方面卓越的療效和安全性。作為唯一被列入《國(guó)家基本藥物目錄》的ARB類藥物，纈沙坦在臨床應(yīng)用方面得到了社會(huì)及廣大醫(yī)生患者的認(rèn)可。

纈沙坦具有和安慰劑相似的不良反應(yīng)發(fā)生率，具有卓越的安全性。

試驗(yàn)分析可以看到，每天使用1次纈沙坦，每次40毫克～160毫克，不良反應(yīng)發(fā)生率很低，超過(guò)1%的也只有頭痛、眩暈和無(wú)力。其發(fā)生率與安慰劑組相比沒(méi)有顯著不同。直立性低血壓在纈沙坦組的發(fā)生率為0.3%，在安慰劑組的發(fā)生率為0.2%。在對(duì)照試驗(yàn)中，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)纈沙坦引起血管神經(jīng)性水腫。