診斷肝纖維化要不要做穿刺

一天，患者小張走進(jìn)了我的診室。他說：“我患慢性乙型肝炎已經(jīng)5年了，經(jīng)常右腹脹痛，不知道是不是患了肝硬化？需不需要治療？”

我仔細(xì)查看了小張隨身帶來的病史資料。他最近的檢查報(bào)告顯示：肝功能僅谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）輕度增高，其余指標(biāo)未見明顯異常；乙肝血清標(biāo)志物為小三陽，HBV-DNA是2×103拷貝/毫升；血常規(guī)各指標(biāo)均在正常范圍，凝血酶原時(shí)間14秒；B超檢查見肝臟大小正常，表面稍毛糙，肝內(nèi)光點(diǎn)較密增粗，血管走向尚清晰，門靜脈直徑12毫米；脾臟大小正常，脾靜脈直徑7毫米。

隨后，我讓小張?zhí)稍谠\察床上進(jìn)行查體，其面色偏暗，但皮膚和眼睛鞏膜無黃染，未找到蜘蛛痣，也沒有肝掌。腹部平軟無壓痛，腹壁靜脈未顯露，肝脾未摸到。

等小張重新落座后，我對他說：“根據(jù)病史和各項(xiàng)檢查資料以及查體，你患有慢性乙型病毒肝炎的診斷是明確的（編者注：僅為乙肝小三陽，肝功能正常且沒有癥狀者屬乙肝病毒攜帶者，這種情況只需半年左右復(fù)查乙肝兩對半和肝功能即可，不必進(jìn)行治療），還沒有證據(jù)表明你已經(jīng)到了肝硬化階段，你的血清白蛋白含量、凝血酶原時(shí)間、門靜脈和脾靜脈的直徑以及脾臟大小均在正常OZFAhagTL9yW+mOh0j0bWKwrQnMTwkq7tsG600nuz04=范圍，也沒有出現(xiàn)肝硬化時(shí)典型的蜘蛛痣和肝掌。B超顯示肝內(nèi)血管走向尚清晰，提示肝臟的正常結(jié)構(gòu)還沒有破壞?！?/p>

“那我是否會(huì)向肝硬化發(fā)展呢？”小張著急地問。

“有這種可能性?！蔽掖鸬??！澳愕腂超檢查顯示肝臟表面稍毛糙，肝內(nèi)光點(diǎn)較密增粗，血管走向已有點(diǎn)不清晰，門靜脈直徑和凝血酶原時(shí)間已達(dá)到正常值上限，這就是肝纖維化的信號(hào)。肝纖維化是向肝硬化進(jìn)展的前期階段，明確肝纖維化的診斷有賴于肝穿刺活檢。”

“什么是肝穿刺？會(huì)不會(huì)很危險(xiǎn)？”小張掩飾不住內(nèi)心的緊張。

“肝穿刺是肝穿刺活體組織檢查術(shù)的簡稱。患者通常要局部麻醉，運(yùn)用負(fù)壓吸引一秒鐘穿刺技術(shù)，在B超、CT的定位和引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚穿刺，或在腹腔鏡的監(jiān)視下直接穿刺。穿刺獲取肝臟標(biāo)本一般約10～25毫克，經(jīng)過處理后作病理組織學(xué)、免疫組化等染色，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細(xì)胞形態(tài)。肝穿刺病理學(xué)檢查主要用于各種肝臟疾病的鑒別診斷，如鑒別黃疽的性質(zhì)和產(chǎn)生的原因，了解肝臟病變的程度和活動(dòng)性，提供各型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷依據(jù)，發(fā)現(xiàn)早期、靜止期或尚在代償期的肝硬化，判別臨床療效，尤其在確定肝纖維化嚴(yán)重程度上是國際公認(rèn)的‘金標(biāo)準(zhǔn)’。此外，肝穿刺還可以用于診斷性治療，如肝膿腫穿刺排膿、肝囊腫抽液、肝癌瘤內(nèi)注射藥物或無水酒精等。

肝穿刺用于臨床已有100余年的歷史，隨著穿刺器械和操作方法的不斷改進(jìn)，現(xiàn)在普遍采用Menghini一秒鐘肝穿刺法，方便安全，成功率高，且無明顯不良反應(yīng)。如嚴(yán)格按照肝穿刺的適應(yīng)證和禁忌證選擇患者，術(shù)前術(shù)后做好充分的準(zhǔn)備與護(hù)理，不會(huì)加重原有的病情。”我詳細(xì)向他介紹了肝穿刺的基本知識(shí)。

“醫(yī)生，聽了您的介紹，我對肝穿刺有了認(rèn)識(shí)?！毙埥涌诘溃暗牪∮呀榻B，現(xiàn)在許多醫(yī)院都在開展肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)的檢查，只要抽血化驗(yàn)就能診斷，我們患者更容易接受，不是更好嗎？”

“所謂診斷肝纖維化的四項(xiàng)指標(biāo)，指的是透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原和層黏蛋白，它們在血清中的濃度對診斷肝纖維化有一定的參考價(jià)值。但不能一錘定音，也不能根據(jù)這四項(xiàng)指標(biāo)的濃度高低準(zhǔn)確判別肝纖維化的嚴(yán)重程度。因此，不能替代肝穿刺和病理學(xué)檢查?！蔽掖鸬?。

“醫(yī)生，我相信您對我的診斷是正確的。但我想知道現(xiàn)在有沒有治療的特效藥，如果服藥后我感覺舒服 ，就說明治療有效，我就能不做肝穿刺了吧?！毙堈f出了自己的想法。

我笑了笑：“這種判斷并不準(zhǔn)確。在研究抗纖維化新藥配方的過程中，研究者就曾發(fā)現(xiàn)，個(gè)人服藥后的感覺跟實(shí)際情況有明顯差異，說明個(gè)人感覺有時(shí)并不可靠?！?/p>

“哦，我懂了。” 小張低頭思考片刻后，抬起頭來：“醫(yī)生，請為我安排檢查時(shí)間吧！”