長效降糖藥，老人未必適用

高血壓、糖尿病，是人們非常熟悉的兩大中老年常見病、多發(fā)病，它們危害極大，用藥也是漫長的過程。從藥物的作用時間來考量，它們都有長效藥和短效藥之分，但兩病的用藥原則卻大有不同——高血壓、特別是血壓波動的高血壓，用藥上應盡量選用長效降壓藥，以達到24小時內(nèi)平穩(wěn)降壓的目的。而對于糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者，長效降糖藥雖然更方便服藥，減少漏服等意外，但和短效降糖藥相比，卻未必是上佳的選擇。

糖尿病的兩大病因，就是體內(nèi)胰島素（人體自身分泌，有降糖作用）產(chǎn)生不足或?qū)σ葝u素抵抗（即“不敏感”），降糖藥大致就是從這兩方面入手。以口服降糖藥為例，磺脲類（如格列本脲）和格列奈類（如瑞格列奈）可刺激胰島素分泌，解決胰島素不足問題；雙胍類（如二甲雙胍）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）、格列酮（如羅格列酮）類主要減輕胰島素抵抗，減少糖分吸收而不刺激胰島素分泌。

從作用時間上，則有長效、短效降糖藥等之分，本文介紹的，便是這長效降糖藥。

優(yōu)勢：安全有效、不易漏服

糖尿病患者從確診患病的那天開始，就意味著以后的日子將和各類降糖藥相伴。糖尿病以2型居多，這在老年人身上體現(xiàn)得更加明顯，1型糖尿病患者常需要使用胰島素，而2型糖尿病患者，因其對口服降糖藥敏感，服藥后血糖控制效果良好，所以常用口服降糖藥。不過，由于老年人記憶力減退，容易發(fā)生忘服、漏服藥物現(xiàn)象，從而影響藥物療效。為避免這些意外，老年糖尿病患者在選擇口服降糖藥時，也會考慮服用長效降糖藥。

這里所說的“長效藥”，包括兩類不同的概念。一為本身半衰期（指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時間）長、作用時間長的藥物，每日1次給藥，如格列本脲（優(yōu)降糖）等；二為將原來短效的藥物，用特殊工藝制成為“長效”的緩釋制劑、控釋制劑，如原為短效的格列吡嗪（美吡達），每日應3次給藥，制成控釋制劑后，名為瑞易寧，每日給藥1次即可。

目前屬于長效藥的降糖藥并不少，其中屬于口服降糖藥的主要有：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列美脲、格列吡嗪控釋片（瑞易寧）、格列齊特緩釋片（達美康緩釋片）等，均屬磺脲類降糖藥。

弊端：易致低血糖

對于降糖藥，人們既擔心它不能干，無法控制血糖；又擔心它太能干，讓血糖太低。因為，血糖過高過低，對健康都有很大危害。

而對口服長效降糖藥而言，從某種意義上來說，它們或許就屬于“太能干”的類型，簡單來說，其主要弊端之一，就是可能引發(fā)低血糖。

危害：低血糖>輕度高血糖

雖然大家更關(guān)注、更了解高血糖，但有的時候，低血糖的危害甚至比輕度高血糖更大。

前述長效口服降糖藥，特別是格列本脲（優(yōu)降糖），因降糖快速持久且物美價廉，頗受老年糖尿病患者歡迎。一些血糖明顯升高的糖尿病患者，服格列本脲治療可在短時間內(nèi)見到明顯療效。

但是，值得注意的是，正是因為長效降糖藥作用較強，如果患者血糖本來就不太高，過量服藥就很容易引起低血糖癥，且可持續(xù)較長時間，輕者出現(xiàn)顫抖、心率加快、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、流口水等癥狀，身體素質(zhì)較差的老年患者甚至可能出現(xiàn)昏迷。近年來急診室救治的嚴重低血糖癥，QK8is8DFSt2Gk8Q0jVMeQQ==多是因為濫服優(yōu)降糖等磺脲類降糖藥所致。

輕癥低血糖可進食糖果、葡萄糖片，喝杯果汁或糖水、牛奶等，數(shù)分鐘后，癥狀即可緩解；必要時還是要及時送醫(yī)院治療。

睡眠中的低血糖難發(fā)現(xiàn)

更為可怕的是，低血糖對老年人的傷害常常是“隱形”和“不知不覺”的。

在夜間空腹的情況下，健康人可以動員脂肪、蛋白質(zhì)和肝臟中的糖元轉(zhuǎn)化成葡萄糖，供人體腦組織利用，不會發(fā)生低血糖。糖尿病患者上述調(diào)節(jié)功能減退，而由于降糖藥刺激胰島素持續(xù)高水平分泌，低血糖就容易在夜深人靜時不請自到。這時候恰恰人在熟睡，低血糖不易察覺，加上大多數(shù)老年糖尿患者的交感神經(jīng)興奮性相對遲鈍，即低血糖時也不出現(xiàn)如心悸、乏力、出虛汗和頭暈等癥狀，但低血糖的傷害（如對大腦）卻明顯存在，且日積月累地加重。即使白天沒有出現(xiàn)低血糖的問題，也很容易在夜間0～3時發(fā)生血糖過低。

糖尿病患者如果夜間出現(xiàn)震顫、出汗等癥狀被驚醒，應意識到可能是低血糖，一旦證實，應于晚間加一頓點心，減少口服降糖藥或者睡前胰島素劑量。對低血糖反應遲鈍者，即血糖雖低但無震顫、饑餓、心慌等癥狀，必須經(jīng)常監(jiān)測血糖。老年糖尿病患者最好在醫(yī)生的指導下選用作用時間較短的降糖藥，而且應從小劑量開始。

患者出現(xiàn)低血糖還有一種可能，就是現(xiàn)在市售國產(chǎn)部分“長效制劑”，工藝未必完全過關(guān)，并不能真正“定時”、“恒量”釋放藥物，故易致血糖忽高忽低地波動，特別是易致低血糖反應。

據(jù)統(tǒng)計，30歲以上應用胰島素治療的糖尿病患者，每周可發(fā)生1次低血糖；而用磺脲類降糖藥治療的65歲以上老年糖尿病患者，其夜間低血糖的發(fā)生率可達20%。引起低血糖的因素，包括藥物種類、降糖藥物劑量過高、進食太少、運動量增加等，糖尿病患者在加強疾病管理的的同時，藥物的正確選擇十分重要。

鑒于低血糖的嚴重危害性，藥店藥師在遇到購買降糖藥的顧客時，也一定要將注意夜間低血糖的事告訴他們，提醒他們提高警惕，避免因夜間低血糖給身體帶來傷害。

磺脲類，被拖了后腿

正因為磺脲類藥物降糖作用不穩(wěn)、易致低血糖的不良反應，限制了它在老年患者中的應用。但是，這類藥其實是被拖了后腿，罪魁禍首就是格列本脲。

“害群之馬”格列本脲

格列本脲（優(yōu)降糖）是早期的長效降糖藥，因降糖快速持久且物美價廉，頗受老年糖尿病患者歡迎。一些血糖明顯升高的糖尿病患者，服格列本脲治療可在短時間內(nèi)見到明顯療效。但是，最容易出現(xiàn)低血糖的也恰恰是它。

不過，近年來新型制劑的格列齊特緩釋片、格列美脲等藥物的研發(fā)與應用，在一定程度上為磺脲類藥物“一雪前恥”。

格列齊特緩釋片因創(chuàng)新的緩釋、控釋技術(shù)，使其有效成分釋放更符合生理性降糖需求，而格列美脲依靠自身代謝特點達到長效目的，格列吡嗪控釋片則是對格列吡嗪平片進行了劑型改進。

以格列齊特緩釋片（達美康緩釋片）為例，由于采用了更為先進的緩釋技術(shù)，藥片一旦與消化液接觸，一部分藥物活性成分釋放出來（6小時后達到高峰，持續(xù)約6小時），這些活性成分含量恰好能滿足糖尿病患者白天相對較高的血糖水平的需求；隨著時間延長，剩余活性成分釋放（隨后的12小時），這些活性成分的含量低于之前的濃度，恰好能滿足夜間糖尿病患者相對較低的血糖水平的需求。

格列齊特緩釋片這種創(chuàng)新的緩釋劑型，在每日1次給藥前提下，確保了白天更佳的降糖效果以及夜間更少的低血糖，體重增加也不再明顯，提供了更“聰明”的血糖控制。臨床應用過程中，已證實新型長效磺脲類藥物的促胰島素分泌作用較傳統(tǒng)制劑平緩，且降糖效果顯著；更令人欣喜的是，新型長效磺脲類藥物相比傳統(tǒng)制劑可以降低患者心血管意外發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，使用格列齊特緩釋片，低血糖年發(fā)生率僅4.8%，由此可見其安全性相對較高，且每天用藥1次，老年患者更易堅持。

格列吡嗪控釋片則屬于第二代磺脲類降糖藥，商品名瑞易寧。它能夠相對穩(wěn)定持久釋放藥物，作用持續(xù)時間長。初始劑量為5毫克，早餐前1次頓服?？筛鶕?jù)對空腹血糖及餐后2小時血糖的監(jiān)測結(jié)果，每2周調(diào)整1次藥物，以使空腹血糖控制在3.9～7.0毫摩爾/升（mmol/L）之間，餐后2小時血糖控制在10.0 mmol/L以下，最大劑量不超過15毫克。達到控制標準后改為維持治療，長期服用。

格列美脲為第三代磺脲類降糖藥。其作用特點是起效快，作用半衰期長，每日1次服藥可達24小時控制血糖目的。給藥方法與要求大致同格列吡嗪控釋片，不同之處是給藥劑量，每次服用格列美脲的劑量為1毫克，最大劑量為4毫克。

除開磺脲類藥物藥物本身，還要考慮到，老年人本身有一定程度的臟器功能退化，藥物的排泄減少，加之往往合并有其他臟器功能不全，如尿毒癥、肝硬化等，或者使用其他藥物，均可在某種程度上加強磺脲類藥物的降糖作用，導致低血糖發(fā)生，故不論新型降糖藥物還是既往的格列本脲等藥物，均需內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)老年患者的實際情況，制定個體化治療方案，并加強血糖監(jiān)測，以減少低血糖發(fā)生。

用“貓論”選藥

“不管白貓黑貓，能抓老鼠的就是好貓?！边@一理論，在長效降糖藥的選擇上也是值得參考的。各種口服降糖藥能存在，就說明它一定有某個方面的優(yōu)勢，也就是說，各種口服降糖藥只有服用的合適與不合適，而沒有絕對的好與不好。

比如，二甲雙胍被推崇為基礎(chǔ)降糖藥，但臨床應用時間最長、應用最為廣泛的則是磺脲類藥物。隨著一批長效磺脲類藥物的問世，無論是在療效上還是在不良反應方面，也較中短效磺脲類藥物有了更多的優(yōu)勢。特別是不會因為服藥次數(shù)的減少而使療效降低，能夠避免過高胰島素分泌峰的出現(xiàn)，從而有助于減少低血糖的發(fā)生。同時，由于長效降糖藥在腸道內(nèi)的釋放和吸收緩慢，對胃腸道的刺激作用減弱，因而磺脲類藥物的其他不良反應也相應減少。

注射藥，更安全

其實，口服藥雖然有服用方便的優(yōu)勢，但長效降糖藥并不只有口服藥，還有注射劑。

如甘精胰島素（來得時）、重組甘精胰島素（長秀霖）、人胰島素N、地特胰島素等長效胰島素制劑，降糖作用持久，且每天給藥1次，簡單便捷，安全性也較高。

還有近年來新開發(fā)的降糖藥物——GLP-1類似物（如利拉魯肽）、DPP-Ⅳ抑制劑（如沙格列?。┑?，這些新藥的藥效上了一個臺階，更避免了很多不良反應，可以說是降糖藥未來的發(fā)展方向。美中不足的是，目前它們價格昂貴，且尚未列入醫(yī)保范疇，極大地限制了它們的使用。

五駕馬車，缺一不可

最后要說明的是，藥物是治療糖尿病的重要手段，但并不是唯一。

糖尿病的現(xiàn)代治療，包括5個方面，即飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖監(jiān)測及糖尿病教育，它們也被稱為糖尿病治療的“五駕馬車”。其中直接起治療作用的是飲食、運動和藥物三要素，而血糖監(jiān)測和教育則是保證這三要素正確發(fā)揮作用的重要手段。

糖尿病的治療不能單純依賴藥物，而忽視飲食和其他治療。飲食控制、運動鍛煉和藥物治療缺一不可。只有在飲食控制和運動鍛煉的配合下，藥物治療才能取得良好的降糖效果。對于一些剛剛確診的輕度糖尿病患者來說，更應先飲食及運動治療，1個月后仍不達標者，才考慮藥物治療。

有些患者認為用藥之后，多吃點也無妨，并試圖通過增加藥量來抵消多余進食，這是很不明智的。這樣做的結(jié)果，容易使身體發(fā)胖，也容易影響藥效，不利于血糖控制。這一點需要特別注意。

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中成藥也可能引起低血糖

格列本脲（優(yōu)降糖）是西藥，但它并不只是存在于西藥中，某些中成藥中也含有格列本脲成分，如消渴丸，每10粒含強效磺脲類優(yōu)降糖1片，用量不當一樣會發(fā)生低血糖。

還要留意格列本脲的違規(guī)添加。廣東省食品藥品監(jiān)督管理局便曾發(fā)現(xiàn)，某批次降糖中成藥“糖尿樂膠囊”、“降糖寧膠囊”中發(fā)現(xiàn)西藥成分“格列本脲”，由于沒有標識，使用前很難發(fā)現(xiàn)。

如果發(fā)現(xiàn)使用這些制品能使血糖明顯下降，或服用后幾小時發(fā)生心慌、饑餓感等，甚至昏迷，請慎用。

【后記】

糖尿病患者的年齡、性別、病程、胖瘦都不一樣，選擇藥物種類、劑量也各不相同。糖尿病用藥不能道聽途說，更不能隨意換藥，最好到正規(guī)醫(yī)院請專業(yè)醫(yī)生制定治療方案，調(diào)整藥物。

使用長效降糖藥對老人的影響可能較大，因為有些老年糖尿病患者吃得并不多，代謝功能差，長效的降糖藥容易在患者體內(nèi)蓄積，發(fā)生低血糖的危險增加，特別是一些伴有自主神經(jīng)損害的老年糖尿病患者，發(fā)生低血糖后還不易察覺，更容易引起急性心血管事件的發(fā)生，對他們而言，選擇長效降糖藥要加倍謹慎。

血糖控制不穩(wěn)者也要加倍留心，以免體內(nèi)血糖波動到低值時長效降糖藥不巧還在發(fā)揮作用，就更容易出現(xiàn)低血糖。比如脆性糖尿病患者，表現(xiàn)出沒有原因的頻繁、快速的血糖波動。24小時內(nèi)血糖高峰值和低谷值之差達到或超過5.6 mmol/L，這類糖尿病患者本身的特點要求他們應在每一餐去調(diào)節(jié)血糖，因此不宜使用長效藥。而由于感冒、拉肚子、手術(shù)等其他因素造成的血糖不穩(wěn)定，可在這一段時期內(nèi)避免使用長效藥。

選擇降糖藥除了要根據(jù)患者病情外，還要注重藥物的聯(lián)合應用和多靶點治療。有些藥只是單純降血糖；有些藥在降血糖之外，并不影響胰島β細胞（編者注：它是胰島細胞的一種，能分泌胰島素，可起調(diào)節(jié)血糖作用）功能；有些藥對胰島β細胞功能有保護作用，最好遵醫(yī)囑或用藥。醫(yī)生會根據(jù)不同患者的情況，選擇幾種不同的藥物聯(lián)合使用，實現(xiàn)合理搭配，達到最佳效果。