缺血性中風病痰瘀阻絡證研究進展

摘要：目的：了解近20 a缺血性中風病痰瘀阻絡證的辨證、治療方法、現(xiàn)代化研究等內(nèi)容，指導今后學習與工作。方法：通過查閱近20 a在醫(yī)學期刊尤其是核心期刊發(fā)表過的且有影響力論文進行研究。結果：通過大量文獻深入掌握了關于缺血性中風病的知識。結論：痰瘀阻絡證是缺血性中風病的主要類型，掌握疾病的相關因素與發(fā)展，對癥施治并總結規(guī)律，才能豐富臨床治療經(jīng)驗，發(fā)展中醫(yī)藥理論。

關鍵詞：缺血性中風?。惶叼鲎杞j證；辨證治療；綜述

中圖分類號：R255.2文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）01-0069-03

1缺血性中風病痰瘀阻絡證的辨證診斷

中風病痰瘀阻絡證的臨床表現(xiàn)為：半身不遂，口舌斜，舌強或言語不利，失語，偏身麻木，頭暈目眩，舌質(zhì)暗淡，舌苔紫暗或有瘀斑，或白膩，脈弦滑或細澀。

痰瘀阻絡致病廣泛，癥狀復雜，故臨證辨析痰瘀阻絡時尤重舌診、脈診，舌苔診痰，舌質(zhì)診瘀。張鏡人[1]認為痰瘀阻絡辨證“重在望舌”，凡有痰濕、痰濁內(nèi)阻，舌苔多為白膩、黃膩，凡有血瘀，舌質(zhì)多為暗紅、紫暗，或有瘀斑、瘀點，紫暗舌色和膩苔為痰瘀阻絡證的辨證要點。張星平等[2]以舌、脈診為痰瘀阻絡的常用診法。痰瘀之舌象分別從舌苔和舌質(zhì)反映，痰濁內(nèi)蘊則舌苔白厚腐濁；舌絳紫而干枯少津為熱盛傷津、氣血壅滯而生瘀等。痰瘀互結，痰勝于瘀，脈以滑或弦為主；瘀勝于痰，其脈以澀為主。

2現(xiàn)代化研究中與缺血性中風病相關的因子

2.1理化指標與缺血性中風病的關系

2.1.1血清腫瘤壞死因子（TNF-a）、白細胞介素（IL-6）。杜凱音[3]等探討IL-6與中風病辨證分型的關系，發(fā)現(xiàn)中臟腑患者高于中經(jīng)絡患者，中經(jīng)絡組中氣虛血瘀、陰虛風動、風痰瘀血痹阻脈絡組高于肝陽暴亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰上擾組。諶劍飛[4]觀察缺血性中風病證型評分量值與TNF-a、IL-6血中水平的關系顯示：缺血性中風病風痰瘀阻證與其卒中后免疫炎性反應因子關系密切。有研究表明，IL-6可激活補體，促進白細胞聚集，黏附于腦血管內(nèi)皮細胞，導致微小血管阻塞，增高糖皮質(zhì)激素，參與動脈粥樣硬化形成。

2.1.2中性粒細胞表面細胞間黏附分子（ICAM-1）、血小板膜上P選擇素（CD62p）祝美珍[5]在缺血性中風病證本質(zhì)的客觀化研究與探討中，觀察缺血性中風病中醫(yī)證型與血ICAM-1、CD62p變化的關系，發(fā)現(xiàn)缺血性中風患者血ICAM-1、CD62p水平均顯著高于健康對照組，且以痰瘀阻絡型組升高最顯著。ICAM-1反映了體內(nèi)痰阻或痰瘀互結的病理狀態(tài)，而CD62p反映了體內(nèi)血瘀狀態(tài)，提示痰瘀阻絡可能是缺血性中風病的病機關鍵。

2.1.3血漿同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）馮桂貞[6]等觀察210例急性腦梗死患者的Hcy水平后認為，血漿Hcy水平的升高可能與急性腦梗死風痰瘀阻證型有一定關系，可作為急性腦梗死中醫(yī)辨證分型的客觀指標之一。王國慶[7]研究hs-CRP和IL-6與缺血性腦卒中的關系，結果表明缺血性腦卒中組血清hs-CRP含量顯著高于對照組，證實hs-CRP直接參與了心腦血管疾病，其嚴重程度與血清CRP水平有明顯相關性。王克貴[8]研究腦梗死患者血清hs-CRP的臨床檢測意義，發(fā)現(xiàn)腦梗死觀察組hs-CRP水平較健康對照組明顯增高，兩者有顯著性差異，說明血清hs-CRP對于腦梗死患者的早期診斷、療效觀察及預后具有一定的臨床意義，其可作為預測腦梗死及其嚴重程度的標志物之一。張旭[9]研究腦梗死患者血清超敏C反應蛋白檢測及臨床意義，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者早期hs-CRP含量較第21天明顯增高，且血清hs-CRP含量與梗死灶體積及神經(jīng)功能缺損程度呈正相關。王娟等[10]關于腦梗死患者血清hs-CRP與Hcy水平的相關性分析中發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血清Hcy與hs-CRP水平呈線性相關，提示高Hcy血癥導致的動脈粥樣硬化可能參與了炎性反應過程。

2.1.4組織型纖維蛋白溶酶原活化劑（t-PA）與纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）t-PA、PAI在纖溶系統(tǒng)中是影響凝血與抗凝血的重要組成部分，其平衡失調(diào)與缺血性中風病的發(fā)病密切相關。李京等[11]發(fā)現(xiàn)運用活血化瘀藥能夠通過提高患者血漿t-PA水平，降低PAI水平，改善痰瘀互結型缺血性中風病患者的神經(jīng)功能缺損。

上述理化因子與缺血性中風病的發(fā)生、發(fā)展及演變密切相關，監(jiān)測缺血性中風病患者血中理化因子含量及變化有助于判斷病因、病灶大小、病情轉(zhuǎn)化、評估預后，對缺血性中風病的預測和干預處理有一定的臨床價值。由此認為對于缺血性中風病患者，應進行上述理化因子的動態(tài)監(jiān)測，并予積極干預，這些措施有可能降低腦血管病的復發(fā)率并改善預后。

2.2與影像學指標相關性研究

現(xiàn)代醫(yī)家對缺血性中風病中醫(yī)證候與病灶大小關系進行了大量的研究。肖小華等[12]對43例急性腦梗死患者的梗死體積與中醫(yī)分型關系作了研究發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型平均梗死體積為小面積梗死；氣虛血瘀型平均梗死體積為中面積梗死；痰濕上壅型平均體積為大面積梗死。詹樂昌等[13]研究結果顯示，局灶性梗死面積與風痰瘀血閉阻脈絡證的相關系數(shù)為正值。李恒生等[14]研究發(fā)現(xiàn)大體積梗死發(fā)病與痰、熱、瘀之病理因素有密切關系。王順道等[15]的研究結果為：梗死范圍越大痰濕證的發(fā)生概率越高，梗死范圍在一定意義上可以反應痰濕證的嚴重程度。

CT和MRI是現(xiàn)代科技在醫(yī)學領域中的一大突破，可為疾病情況、治療效果、恢復狀況作出評價，也可以為中醫(yī)辨證提供直接、客觀的依據(jù)。

3缺血性中風病痰瘀阻絡證的治療研究

3.1古代缺血性中風病痰瘀阻絡證的治療研究痰瘀同治法治療中風病一證，源遠流長。漢·張仲景的《金匱要略·中風病脈證并治篇》中就有“侯氏黑散治大風”的記載，開創(chuàng)了痰瘀同治中風之先河。在仲景之后，朱丹溪、王綸、喻嘉言等醫(yī)家對此法均有所論述。元·朱丹溪在《丹溪心法·論中風法》曰：“苦氣，不順氣化痰，用烏附；又不活血，徒用防風、天麻、羌活輩，吾未見能治也?！蓖蹙]在《明醫(yī)雜著·問答篇》中極力倡導痰瘀同治法治療中風病，并反對只用血藥不用痰藥之說，認為“用血藥而無行痰開經(jīng)絡達肌表之藥以佐之，血藥性屬陰，頗凝滯，焉能流通經(jīng)絡，驅(qū)逐病邪以成功也?！泵鳌ち_赤誠在《醫(yī)宗粹言》云：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰，治宜導痰消血。若素有郁痰所積，后因傷血。故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血。治宜破血消痰?！蓖怀隽颂叼鐾沃酗L病的觀點。清·喻嘉言在《醫(yī)門法律·中風病》中指出，中風病由榮衛(wèi)氣弱，致津凝血滯也，津凝成痰、血滯為瘀。主張治療中風病應在益氣的基礎上，化痰祛瘀同時并舉。以上歷代名家，無不為痰瘀同治法治療中風的研究開辟了先河。

3.2近代缺血性中風病痰瘀阻絡證的治療研究近代名醫(yī)張山雷強調(diào)中風必須痰瘀同治。近代名醫(yī)關幼波強調(diào)“治痰要治血，血活則痰化”。王氏[16]提出“氣血逆亂犯腦”是中風病的基本病機，“痰瘀互阻，氣機出入升降失常”是中風病急癥的主要發(fā)病機理，痰熱瘀血為生風之源，因此將痰瘀同治之法貫穿中風病治療之始終。康廣盛[17]等在利用文獻資料研制風痰瘀血型缺血性中風病的方劑時發(fā)現(xiàn)，在長期臨床實踐中積累的眾多方劑中，熄風、化痰、活血藥物應用最多的前5位，平肝熄風類為天麻、全蝎、白僵蠶、羚羊角、地龍，化痰藥為天南星、半夏、白附子、皂莢、桔梗，活血化瘀藥為川芎、牛膝、乳香、沒藥、五靈脂。臨床中常用溫膽湯或半夏白術天麻湯加活血類藥物治療均取得不錯療效[18]。王永炎[19]主編的《中醫(yī)內(nèi)科學》，在分證論治中首列“風痰瘀血，痹阻脈絡”證型，并設“化痰通絡湯”，以活血化瘀、化痰通絡法治之。郭軍平[20]用化痰祛瘀法治療缺血性中風病恢復期，表明化痰祛瘀治療缺血性中風病恢復期療效較好。張云嶺[21]運用化痰通絡湯、化痰通腑湯治療中風病中經(jīng)證，與低分子右旋糖酐對照，明顯優(yōu)于對照組。陳光[22]運用化痰通絡法治療缺血性中風病風痰瘀阻型65例，對照組以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎上加用化痰通絡合劑治療，2組差異有顯著性意義。劉虹等[23]用痰瘀同治法治療缺血性中風病，以活血破瘀、祛痰通絡為基礎法則，總有效率為88.89%。朱緋等[24]認為，痰瘀同治法通過升高載脂蛋白α1（APoA1）、降低載脂蛋白B（APoB）從而調(diào)整患者的脂代謝紊亂，達到治療及預防缺血性中風病的目的。

應用痰瘀同治之法當注意病情演變，用藥配伍中應注意寒熱虛實的轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)代方劑學的研究證明：方劑功能的多樣性，只有在對人體的動態(tài)變化的作用中才能觀察到[25]。因此，應在整體上把握證候的演變規(guī)律，針對證候的動態(tài)時空性，動態(tài)采集證候要素，方隨證變，體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”的特色。

4展望

中風病的發(fā)生與五臟功能失調(diào)有關，痰瘀交阻為其主要病機，化痰行瘀是治療中風病的基本方法，臨床應用時當配合調(diào)理臟腑功能，方可達到標本兼治，固本清源之目的。近現(xiàn)代醫(yī)家對于痰瘀阻絡證的病因病機、臨床癥狀、藥物治療的研究日益重視，并取得一定成果，但是關于痰瘀阻絡證的發(fā)生原因及診治規(guī)律尚有待更加深入的研究。應注重運用循證醫(yī)學理論，多樣本、多病種分析證候要素，揭示痰瘀阻絡證發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律，并在此基礎上建立痰瘀阻絡證的診斷標準，總結臨床經(jīng)驗，對建立治療方案及規(guī)范具有重要臨床價值；同時還應深入進行實驗研究，揭示痰瘀阻絡證與現(xiàn)代科學之間的關系和內(nèi)涵，為治療痰瘀阻絡證提供理論基礎和科學依據(jù)，以豐富臨床治療學的內(nèi)容，發(fā)展中醫(yī)藥學理論。

參考文獻：

[1]張存鈞，王松坡.張鏡人痰瘀同治臨床經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)雜志，2008，27（6）：418～419.

[2]張星平，劉歡祖.論痰瘀互結與痰瘀兼化[J].新疆中醫(yī)藥，1998，16（3）：1～5.

[3]杜凱音，董莉，孫喜山，等.中風中醫(yī)辨證分型與血清IL-6 關系的研究[J].吉林中醫(yī)藥，2003，23（9）：5～6.

[4]諶劍飛.缺血性中風主要證候、證型與免疫細胞因子的關系研究.全國心腦血管疾病診斷與治療學術研討會論文，2006，7：117～119.

[5]祝美珍.缺血性中風病證本質(zhì)的客觀化研究與探討[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2006，4（9）：775～776.

[6]馮桂貞，林安基，吳仕福.急性腦梗死中醫(yī)辨證分型與同型半胱氨酸、超敏C 反應蛋白水平的相關性研究[J].光明中醫(yī)，2009，24（8）：1419.

[7]王國慶，康愛英.超敏C反應蛋白和白細胞介素6與缺血性腦卒中的關系[J].第四軍醫(yī)大學學報，2005，26（3）：2.

[8]王克貴.腦梗死患者血清hs-CRP的臨床檢測意義[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（29）：253～254.

[9]張旭，江秀龍，雷惠新.腦梗死患者血清超敏C反應蛋白檢測及臨床意義[J].疑難病雜志，2008，7（2）：71～73.

[10]王娟，魯明.腦梗死患者血清超敏C-反應蛋白與同型半胱氨酸水平的相關性分析[J].中國全科醫(yī)學，2008，11（4A）：562～564.

[11]李京，曹銳，胡文忠，等.痰瘀同治對腦梗死急性期t-PA、PAI 影響的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2006，29（9）：641～648.

[12]肖小華，舒小春，劉元章，等.中風CT掃描、血液流變學與辨證的研究[J].江西中醫(yī)學院學報，1995，7（2）：2.

[13]詹樂昌，李燕鈺，莫秀云，等.急性缺血性中風病辨證分型與影像診斷關系的回顧性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004.13（20）：2674～2676.

[14]李恒生，楊寶元.缺血性腦卒中CT、MR檢查與中醫(yī)辨證分型的關系[J].綜合臨床醫(yī)學，2000，11（3）：149～150.

[15]王順道，任占利，杜夢華，等.中風病始發(fā)狀態(tài)證候與腦病理改變相關關系的研究[J].中國中醫(yī)急癥，1999，8（1）：36～39.

[16]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1997，124～132.

[17]康廣盛，李冀，畢明剛.利用方劑文獻資料庫研制風痰瘀血型缺血性中風病的方劑[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20：140～141.

[18]丁木柜.中風后遺癥從痰瘀論治35例[J].陜西中醫(yī)，1995，16（3）：129.

[19]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海：上海科學技術出版社，1997，124～132.

[20]郭軍平，籍玉紅.化痰祛瘀治療缺血性中風恢復期的療效觀察[J].中醫(yī)中藥，2009，6（29）：78～79.

[21]張云嶺.化痰通絡湯、化痰通腑湯治療中風中經(jīng)證的臨床及實驗研究[J].中國中醫(yī)急癥，1995，4（2）：55～57.

[22]陳光.化痰通絡法治療風痰瘀阻型腦梗死65例療效觀察[J].新中醫(yī)，2008，40（10）：45～46.

[23]劉虹，孫剛.痰瘀同治法治療缺血性中風臨床觀察[J].吉林醫(yī)學，2005，26（12）：1352.

[24]朱緋，胡文豪.痰瘀同治對急性期腦梗死載脂蛋白的影響和療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32（8）：747～748.

[25]王玉川.關于“有是證用是方”的反思[J].北京中醫(yī)藥大學學報，1998，21（6）：2～5.

（收稿日期：2011-11-29）