平陽(yáng)霉素注射治療喉部血管瘤致聲帶固定一例＊

曹綠紅 張競(jìng)飛 孫廣濱 方勤 陳群 孫娜 董興睿

1 臨床資料

患者，女，42歲，因“咽部異物感2月”入院。入院前2月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)咯血，無(wú)咽部疼痛及進(jìn)食困難，無(wú)呼吸不暢及胸悶等不適。經(jīng)化痰藥物治療后效果不明顯，間接喉鏡及電子鼻咽喉鏡下見會(huì)厭喉面偏右側(cè)及右側(cè)聲門上區(qū)見暗紅色隆起，表面不平（圖1a），遂以喉部血管瘤收入院。入院后先后四次行喉部血管瘤平陽(yáng)霉素注射，前兩次在全麻支撐喉鏡下暴露腫瘤后在靠近瘤體的周圍分2～3點(diǎn)注射平陽(yáng)霉素（平陽(yáng)霉素8mg以生理鹽水5ml稀釋）共3ml，每點(diǎn)注射約0.5～1ml，至粘膜腫脹，血管瘤表面變蒼白，兩次注射間隔時(shí)間為2周。注射兩次后，電子鼻咽喉鏡檢查見會(huì)厭右側(cè)喉面血管瘤顏色由暗紅色變淡白色，較入院時(shí)縮小。后兩次注射在局麻電子喉鏡直視下經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺于腫瘤和正常粘膜交界處進(jìn)針注入平陽(yáng)霉素約2 ml，至粘膜顏色變淡，兩次注射間隔時(shí)間7天。完成4次治療后行電子鼻咽喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)血管瘤明顯縮小，顏色變淡，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)好（圖1b），出院。

半月后，患者因“咽喉痛半月，加重三天”入院，行電子鼻咽喉鏡發(fā)現(xiàn)血管瘤基本消失，右杓區(qū)腫脹，注射區(qū)局部見潰瘍，表面附偽膜，聲帶活動(dòng)好（圖1c）。入院后給予慶大霉素霧化吸入、頭孢呋辛抗感染、口服甲鈷胺及復(fù)合維生素B 治療七天，癥狀好轉(zhuǎn)，行電子鼻咽喉鏡檢查示：會(huì)厭右側(cè)喉面未見明顯血管瘤，局部覆蓋白色偽膜，右杓區(qū)腫脹減退，聲帶運(yùn)動(dòng)好。

9個(gè)月后，患者因“持續(xù)聲嘶5月伴飲水嗆咳”再次入院，行電子鼻咽喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)杓區(qū)略水腫，活動(dòng)欠佳，右側(cè)聲帶固定（圖1d），聲門關(guān)閉不全，診斷為右側(cè)聲帶固定。先后兩次行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)，癥狀改善不明顯，故于全麻下行支撐喉鏡下行右側(cè)聲帶脂肪注射術(shù)，術(shù)畢時(shí)見右側(cè)聲帶膨隆，聲門裂變小。術(shù)后第5天，患者飲水嗆咳、聲嘶癥狀較前明顯改善出院。出院后隨訪2年，患者無(wú)飲水嗆咳，發(fā)聲接近正常，頻閃喉鏡下見右側(cè)聲帶粘膜波較對(duì)側(cè)稍弱。電子鼻咽喉鏡示：會(huì)厭喉面血管瘤消失，雙側(cè)聲帶表面光滑，閉合尚可，右側(cè)聲帶固定于旁正中位，右側(cè)杓會(huì)厭襞較左側(cè)萎縮（圖1e、f）?，F(xiàn)仍在密切隨訪中。

2 討論

目前治療喉部血管瘤的方法主要有局部注射硬化劑或化療藥物、放射治療、激光及冷凍治療等［1］。但是激光、同位素等治療只適用于表淺部位的血管瘤，硬化劑及激素效果不十分理想［2，3］。1977 年Yura等［4］用博來(lái)霉素局部注射治療淋巴瘤，取得良好效果，國(guó)內(nèi)受此啟發(fā)開始采用平陽(yáng)霉素注射治療血管瘤［5］。平陽(yáng)霉素可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及管壁組織產(chǎn)生非特異性損傷，并伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞的增生，使管壁增厚，瘤腔縮窄、閉鎖，組織纖維化呈玻璃樣變，瘤體最終消失。近年來(lái)，局部注射平陽(yáng)霉素治療血管瘤也逐漸被廣泛接受［6，7］，平陽(yáng)霉素在治療過程中出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、肢端麻痛、口腔炎癥、肺炎樣病變或肺纖維化及壞死性潰瘍等不良反應(yīng)已有報(bào)道［8］，但罕見平陽(yáng)霉素局部注射治療喉部血管瘤致聲帶固定的報(bào)道。

結(jié)合本例患者的癥狀、體征、喉鏡檢查及平陽(yáng)霉素的作用機(jī)制，考慮該患者可能因喉部血管瘤周圍注射的平陽(yáng)霉素在向瘤體內(nèi)擴(kuò)散的同時(shí)，也向四周擴(kuò)散，一方面，一定量的平陽(yáng)霉素?cái)U(kuò)散至右側(cè)聲帶、環(huán)杓關(guān)節(jié)被吸收后，導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)局部組織纖維化，關(guān)節(jié)固定；另一方面，擴(kuò)散的平陽(yáng)霉素使聲門旁間隙組織變性、壞死，導(dǎo)致聲門旁組織纖維化、瘢痕化，最終使右側(cè)聲帶固定，出現(xiàn)聲嘶、飲水嗆咳等癥狀。

圖1 平陽(yáng)霉素注射前后患者喉部電子喉鏡圖像

本例平陽(yáng)霉素注射治療喉部血管瘤引起聲帶固定的教訓(xùn)主要有以下幾點(diǎn)：①應(yīng)注意控制平陽(yáng)霉素藥物用量。有資料證明平陽(yáng)霉素用量達(dá)160mg以上時(shí)可發(fā)生肺纖維化［9］，該患者平陽(yáng)霉素每次注射劑量小于8mg，總劑量少于32mg，雖不易發(fā)生肺部纖維化，但引起了聲帶周圍局部組織壞死、纖維化及瘢痕化，這可能是導(dǎo)致聲帶固定的主要原因。因此，在喉部尤其是環(huán)杓關(guān)節(jié)附近注射平陽(yáng)霉素時(shí)，局部劑量應(yīng)控制，以免劑量過大造成關(guān)節(jié)固定；②注意注射點(diǎn)的選擇，避免多次重復(fù)在一個(gè)部位注射。本例血管瘤患者前兩次全麻下選擇多點(diǎn)注射，患者未出現(xiàn)不適癥狀，后兩次經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，一點(diǎn)注射，使得局部平陽(yáng)霉素濃度過高，考慮這也可能是導(dǎo)致右側(cè)聲帶固定的原因之一；③注射部位盡量避開環(huán)杓關(guān)節(jié)及其周圍，以免引起關(guān)節(jié)纖維化固定，導(dǎo)致聲帶運(yùn)動(dòng)障礙；④多次注射平陽(yáng)霉素，要有一定時(shí)間間隔。有文獻(xiàn)報(bào)道［10～12］，咽喉部血管瘤平陽(yáng)霉素注射間隔為每周1次；亦有文獻(xiàn)報(bào)道［13］對(duì)于咽喉部較大血管瘤，開始注射時(shí)間隔為10～14天一次，隨著腫瘤的縮小，間隔應(yīng)該延長(zhǎng)至4～6周1次。該患者前兩次注射間隔時(shí)間為2周，后兩次間隔僅1周。注射時(shí)間間隔較短使局部藥物濃度累積增加也可能是該例患者聲帶固定的原因之一；⑤一旦出現(xiàn)聲帶固定，可根據(jù)情況、時(shí)間采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施。本例患者采取了嗓音訓(xùn)練、右側(cè)聲帶自體脂肪組織注射術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

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