聲帶淺固有層切除術(shù)治療聲帶白斑的療效分析

周瑩 李孟 鄭宏良 陳世彩 曹婧 陳東輝 朱敏輝

聲帶白斑屬癌前病變，其組織病理學(xué)變化多樣，包括黏膜角化、上皮增生、異型性增生等。聲帶白斑患者大約50%存在不典型增生等癌前病變，其中有一些亞型易發(fā)生癌變，癌變率約8%［1］。2005年世界衛(wèi)生組織（WHO）依據(jù)病理分型修訂了頭頸部腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，將喉癌前病變具體分為5類：鱗狀細(xì)胞過度增生（單純基底層細(xì)胞數(shù)量增加），輕度異型增生（異型增生的細(xì)胞局限于上皮層的下1／3），中度異型增生（異型增生的細(xì)胞擴(kuò)展到上皮層的中1／3），重度異型增生（異型增生的細(xì)胞擴(kuò)展到上皮層的全層），原位癌（上皮細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)變，但無(wú)浸潤(rùn)表現(xiàn)）。聲帶白斑在質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療效果不佳時(shí)，多采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)的聲帶黏膜剝脫手術(shù)易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，如何徹底去除病變減少?gòu)?fù)發(fā)且最大限度保護(hù)嗓音功能仍有待于深入研究。為此，本研究采用聲帶固有層淺層（被覆層）切除加或不加創(chuàng)面縫合術(shù)治療聲帶白斑，并與聲帶黏膜剝脫術(shù)比較，探討該術(shù)式的療效及可行性，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2006年1 月～2011年12月來(lái)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院就診，門診活組織檢查或術(shù)中快速冰凍病理診斷為黏膜上皮角化、鱗狀上皮增生或不同程度的上皮細(xì)胞異型增生、原位癌等聲帶白斑患者162例，其中男157例，女5例；年齡30～72歲，中位年齡48歲。主要癥狀：聲嘶162例（100.00%）、咽異物感15例（9.26%）、慢性咳嗽2例（1.23%）。單側(cè)103例，雙側(cè)59例。術(shù)前均采用質(zhì)子泵抑制劑治療2個(gè)月以上，癥狀體征無(wú)改善。所有患者隨機(jī)分為聲帶黏膜剝脫術(shù)組（剝脫組）和聲帶淺固有層（被覆層）切除縫合術(shù)組（切除組）。白斑范圍超出聲帶膜部或累及前聯(lián)合者不納入本研究，5例術(shù)后石蠟病理切片結(jié)果不符合癌前病變者剔除，失訪或資料不全者19例，最后納入結(jié)果統(tǒng)計(jì)的病例兩組各69例。剝脫組中男66例，女3例；單側(cè)48例，雙側(cè)21 例，年齡34～72 歲，平均52.03±13.9歲；切除組中男67例，女2例，單側(cè)45例，雙側(cè)24例，年齡30～70歲，平均40.01±10.3歲。兩組聲帶白斑的病理類型詳見表1。

表1 兩組患者聲帶白斑病理分類（例）

1.2 手術(shù)方法 剝脫組在手術(shù)顯微鏡下行患側(cè)聲帶黏膜剝脫術(shù)，在全麻支撐喉鏡顯微鏡下用喉鐮狀刀或喉顯微剪刀在聲帶病變內(nèi)側(cè)表面作一切口，用剪刀從切口進(jìn)入黏膜下從內(nèi)向外分離，切除病變及多余的黏膜。切除組在手術(shù)顯微鏡下行患側(cè)聲帶淺固有層切除術(shù)，病變切除創(chuàng)面較大者行黏膜縫合。方法為顯微鏡下用顯微刀在聲帶白斑病變的外圍1～2mm 切開正常的黏膜及黏膜下組織，分離黏膜下層、Reiker’間隙，直至聲韌帶，即將淺固有層與深固有層分離，并以顯微剪于距病變約1mm 處剪斷淺固有層，完整切除帶有病變的聲帶淺固有層組織。其中41例病變切除后黏膜缺損達(dá)8mm 以上，予以6－0可吸收腸線對(duì)位縫合，盡量縮小或消滅創(chuàng)面（圖1）。兩組術(shù)后均禁聲1周，避免過度用嗓，戒煙酒。

1.3 療效評(píng)估 所有受試者術(shù)前、術(shù)后2周、4周、6周、8周、3月、6月及12月分別行動(dòng)態(tài)喉鏡檢查及嗓音主觀聲學(xué)分析。

1.3.1 動(dòng)態(tài)喉鏡檢查 受試者取坐位發(fā)胸聲區(qū)舒適元音／i／，至少持續(xù)2s以上，發(fā)音4～6次，攝錄動(dòng)態(tài)喉鏡圖像，若記錄不到基頻，則轉(zhuǎn)換為拍照模式。三位有經(jīng)驗(yàn)的評(píng)委對(duì)每個(gè)動(dòng)態(tài)喉鏡視頻進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分前所有的動(dòng)態(tài)喉鏡視頻是隨機(jī)排列的。評(píng)分方法包括聲帶黏膜波（0、正常；1、輕度減弱；2、中度減弱；3、重度減弱；4、幾乎消失；5、完全消失）、聲帶振動(dòng)的對(duì)稱性（0、正常；1、輕度不對(duì)稱；2、中度不對(duì)稱；3、重度不對(duì)稱）、聲帶振動(dòng)的規(guī)律性（0、正常；1、輕度不對(duì)稱；2、中度不對(duì)稱；3、重度不對(duì)稱）［3］。同時(shí)觀察聲帶病變愈合情況，有無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)等。

1.3.2 嗓音主觀聽感知評(píng)估 全部受試者于環(huán)境噪聲小于45dB 的專用檢查室采集錄音，聽評(píng)委由三名從事嗓音工作10年以上的喉科醫(yī)生擔(dān)任，并獨(dú)立評(píng)分。根據(jù)Hirano提出的GRBAS系統(tǒng)評(píng)估［4］，以G 為代表，分為4 個(gè)水平：0 級(jí)（正常）、1 級(jí)（輕度）、2級(jí)（中度）、3級(jí)（重度）。

1.3.3 嗓音客觀聲學(xué)分析 應(yīng)用上海泰億格公司的Dr.Speech 4.0 嗓音評(píng)估儀，對(duì)每位患者分別進(jìn)行嗓音分析，于安靜隔音的測(cè)試室進(jìn)行，測(cè)試時(shí)囑患者口距話筒30cm，采取自然舒適位，發(fā)穩(wěn)態(tài)胸聲區(qū)元音／i／，持續(xù)約3s，從聲樣中提取平穩(wěn)段（1.0秒），經(jīng)A／D 轉(zhuǎn)換，Dr.Speech 4.0 軟件得出基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、噪／諧比（NHR）等值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組間嗓音主觀聲學(xué)評(píng)估指標(biāo)及動(dòng)態(tài)喉鏡評(píng)估指標(biāo)以SPSS 16.0 軟件進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，嗓音客觀分析指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)。

圖1 顯微鏡下聲帶白斑聲帶淺固有層切除黏膜縫合術(shù)

圖2 聲帶白斑聲帶淺固有層切除術(shù)

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)喉鏡觀察結(jié)果（表2、3） 全部患者術(shù)前動(dòng)態(tài)喉鏡檢查均顯示聲帶膜部可見不同程度白色斑片樣物或角化物，表面粗糙不平，呈斑片狀、疣狀及乳頭狀，病變范圍大小不一。雙側(cè)杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)正常，黏膜波不同程度減弱，甚至消失。術(shù)后2周，動(dòng)態(tài)喉鏡檢查顯示兩組聲帶均充血腫脹明顯，剝脫組僅少數(shù)患者有白膜附著，而切除組多數(shù)患者創(chuàng)面有白膜附著。術(shù)后4 周，剝脫組64 例（92.75%，64／69）聲帶黏膜光滑平整無(wú)充血腫脹，5例（7.25%，5／69）黏膜略充血腫脹；切除組54例（78.26%，54／69）聲帶黏膜光滑平整，15 例（21.74%，15／69）黏膜仍然充血腫脹。術(shù)后6周切除組66例（95.65%，66／69）聲帶黏膜光滑平整，3例（4.35%，3／69）黏膜仍水腫，所有術(shù)中縫合者術(shù)后腸線均吸收消失（圖2）。

表2 剝脫組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)喉鏡觀察結(jié)果（例）

表3 切除組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)喉鏡觀察結(jié)果（例）

2.2 復(fù)發(fā)率 剝脫組共有8例（11.59%，8／69）復(fù)發(fā)，均為男性，其中輕度不典型增生2例，中度不典型增生3例，重度不典型增生3例；3例演變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。切除組1例（男性，雙側(cè)聲帶重度不典型增生）術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)，再次活檢病理顯示高分化鱗狀細(xì)胞癌（T1bN0M0）。剝脫組的復(fù)發(fā)率明顯高于切除組（1.44%，1／69），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 嗓音主客觀聲學(xué)分析結(jié)果 剝脫組術(shù)后4周主觀聽感知評(píng)估顯示總嘶啞度G 比術(shù)前及術(shù)后2周均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是與術(shù)后6周及以后各時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；切除組術(shù)后6周主觀聽感知評(píng)估顯示總嘶啞度比術(shù)前及術(shù)后2、4周明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但是與術(shù)后8周及其后各時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯下降，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切除組術(shù)后6周以后各時(shí)間點(diǎn)的總嘶啞度與剝脫組術(shù)后6周以后的各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組術(shù)后2周jitter、shimmer、NHR 與都較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4、5）。剝脫組術(shù)后4周各嗓音聲學(xué)指標(biāo)與術(shù)后6周以后各時(shí)間點(diǎn)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。切除組術(shù)后4周jitter、shimmer、NHR 值繼續(xù)下降，與術(shù)后2 周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后6周與術(shù)后8周及以后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明剝脫組術(shù)后嗓音恢復(fù)時(shí)間快于切除組。

表4 剝脫組各時(shí)間點(diǎn)嗓音聲學(xué)分析結(jié)果

表5 切除組各時(shí)間點(diǎn)嗓音聲學(xué)分析結(jié)果

3 討論

詳細(xì)的分類標(biāo)準(zhǔn)有助于聲帶白斑的病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷治療及預(yù)后評(píng)價(jià)等諸多方面的研究。在治療方面，如果臨床醫(yī)師僅僅采用觀察等待，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的聲帶白斑可能不斷隱匿性生長(zhǎng)，導(dǎo)致癌變，從而失去早期治療的機(jī)會(huì)；但如果推薦聲帶過度的切除手術(shù)或放療治療，則可能使那些并非癌變的聲帶白斑，因?yàn)榻邮懿槐匾倪^度治療，而損害喉功能［5］。根據(jù)WHO 頭頸部腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)，本文兩組聲帶白斑患者中，不伴異型增生型、輕－中度異型增生型、重度異型增生型及原位癌的聲帶白斑分別占21.02%（29／138）、53.62% （74／138）和25.36%（35／138），故分別選擇聲帶粘膜剝脫術(shù)和聲帶淺固有層切除術(shù)。

從本研究結(jié)果可以看到，兩種術(shù)式術(shù)后2周患者的主、客觀嗓音評(píng)價(jià)指標(biāo)G、jitter、shimmer、NHR 都有明顯的改善，說(shuō)明兩種術(shù)式均能有效去除病變，促進(jìn)聲帶節(jié)律性運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)；但黏膜的再生和修復(fù)尚未完成，故各指標(biāo)并未達(dá)到最穩(wěn)定的狀態(tài)。剝脫組術(shù)后4周G、jitter、shimmer、NHR 各指標(biāo)值較術(shù)后2周又有明顯改善，且與術(shù)后6周相應(yīng)的指標(biāo)比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明黏膜剝脫術(shù)后4周嗓音恢復(fù)基本達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，聲帶黏膜的修復(fù)愈合4周即已完成。切除組術(shù)后4周G、jitter、shimmer、NHR 各主客觀指標(biāo)值也進(jìn)一步下降，但直至術(shù)后6周各主客觀嗓音評(píng)估指標(biāo)值才與之后各時(shí)間段的評(píng)估值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明淺固有層切除術(shù)術(shù)后6周嗓音才恢復(fù)到基本穩(wěn)定狀態(tài)，其嗓音恢復(fù)時(shí)間比剝脫組更長(zhǎng)。

本研究結(jié)果說(shuō)明，淺固有層切除術(shù)聲帶黏膜的愈合時(shí)間較剝脫術(shù)延長(zhǎng)，嗓音的聲學(xué)指標(biāo)淺固有層切除組與剝脫術(shù)比較并無(wú)明顯差異，兩種術(shù)式患者術(shù)后嗓音均能恢復(fù)正常或接近正常，遠(yuǎn)期對(duì)嗓音的影響并無(wú)明顯區(qū)別。但切除組的復(fù)發(fā)率、癌變率明顯低于傳統(tǒng)的剝脫組，聲帶病變的復(fù)發(fā)率明顯下降。

聲帶淺固有層切除術(shù)的不利在于：①創(chuàng)傷相對(duì)于剝脫術(shù)較大，愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)；②理論上創(chuàng)面大使瘢痕形成的機(jī)會(huì)增加。為盡量避免該問題的發(fā)生，本研究針對(duì)淺固有層切除范圍較大者，術(shù)中采用黏膜縫合技術(shù)盡量減少創(chuàng)面，避免瘢痕形成；同時(shí)由于癌前病變畢竟不同于喉癌，術(shù)中切緣保留1～2 mm 即可，避免損傷聲韌帶以及前聯(lián)合黏膜；兩側(cè)聲帶均發(fā)生癌前病變者，可一期手術(shù)，但如果病變靠近前聯(lián)合者則采用分期手術(shù)，以防止前聯(lián)合發(fā)生粘連。

在顯微鏡下完成聲帶淺固有層切除術(shù)能夠清楚識(shí)別正常組織與病變組織，精確切除病變組織，不但能很好地控制切除邊緣，而且能不破壞正常的固有層深層組織結(jié)構(gòu)，加之盡量用可吸收腸線縫合聲帶黏膜，減小了創(chuàng)面，能最大限度地加快創(chuàng)面愈合，減少聲帶瘢痕的形成，保留了喉的發(fā)音功能［6］。而傳統(tǒng)的黏膜剝脫術(shù)則缺乏控制切除邊緣及切除病變深度的能力，使原病變的組織深度及邊緣不易識(shí)別，有可能導(dǎo)致黏膜下病變擴(kuò)散，易造成復(fù)發(fā)。另外，由于黏膜剝脫術(shù)盲目操作，易損傷聲韌帶而影響發(fā)聲功能。綜上所述，聲帶淺固有層切除術(shù)治療聲帶白斑損傷小、安全、有效，值得推廣。

1 Isenberg JS，Crozier DL，Dailey SH.Institutional and comprehensive review of laryngeal leukoplakia［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117：74.

2 Barnes L，Eveson JW，Reichart P，et al.World Health Organization classification of tumor.Pathology and genetics of head and neck tumors［J］.Lyon：IARCS Press，2005.140～143.

3 王偉，鄭宏良.動(dòng)態(tài)喉鏡圖像主觀評(píng)估［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘：耳鼻咽喉科學(xué)，2011，26：310.

4 Hirano M.Psycho－acoustic evaluation of voice：GRBAS Scale for evaluating the hoarse voice［M］.Hirano M，ed.Clinical examination of voice.New York：Springer－Verlag，1981：81～84.

5 楊慶文，徐文，葉京英，等.聲帶白斑124例臨床及病理分析［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2011，19：425.

6 Kishimoto Y，Hirano S，Tateya I，et al.Temporal changes in vocal functions of human scarred vocal folds after cordectomy［J］.Laryngoscope，2010，120：1 597.