聽力重建術(shù)治療混合性聾的療效分析＊

王若雅 韓維舉 劉軍 申衛(wèi)東 戴樸 楊仕明 韓東一

耳傳音和感音系統(tǒng)同時(shí)受累所致的耳聾稱混合性聾。耳硬化癥、鼓室硬化、慢性化膿性中耳炎、顳骨或中耳膽脂瘤損傷內(nèi)耳及各種傳導(dǎo)性聾患者伴有噪聲或耳毒性藥物聽損傷時(shí)，均可能導(dǎo)致混合性聾。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，振動(dòng)聲橋等新技術(shù)使部分混合性聾患者聽力得到改善，但根據(jù)不同病因，中耳聽力重建手術(shù)依然是混合性聾的有效治療方法，可以重建聽力，縮小氣骨導(dǎo)差?，F(xiàn)對近年來采用聽力重建術(shù)治療混合性聾患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討混合性聾的可能病因及聽力重建術(shù)的方法及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2011年12月解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并行手術(shù)治療且資料完整的混合性聾病例32例，其中男14例，女18例；右側(cè)20例，左側(cè)12例；年齡8～62歲。術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)聽力提高15dB 以上的26例有效病例中，男14例，女12例；左側(cè)9例，右側(cè)17例；年齡為8～62歲，平均37.88±15.26歲，病程4～42年，平均16.73±12.62年。

1.2 診斷方法及手術(shù)適應(yīng)癥選擇 病例經(jīng)仔細(xì)詢問病史、體格檢查、耳鏡檢查、音叉試驗(yàn)、咽鼓管功能檢查、純音測聽、聲導(dǎo)抗、顳骨CT 等檢查而確診?？梢刹±新犘阅X干反應(yīng)（ABR）及MRI檢查以排除蝸后病變。純音測聽氣骨導(dǎo)聽閾均大于25dB HL，且存在氣骨導(dǎo)差者診斷為混合性聾。言語頻率骨導(dǎo)聽閾＜45dB HL，氣骨導(dǎo)差（ABG）＞25dB 的混合性聾患者，如無其它全身手術(shù)禁忌，則行手術(shù)探查及聽力重建術(shù)［1］。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)不同病因選擇手術(shù)方式。本組病例中慢性化膿性中耳炎15例，采取鼓室探查、鼓室病灶清除、鼓膜修補(bǔ)術(shù)、人工聽骨植入（TORP、PORP）聽骨連重建；耳硬化癥13 例，采取鐙骨切除、鐙骨底板開窗、人工鐙骨植入；Van der Hoeve綜合征2例，采取鐙骨底板開窗及人工鐙骨植入；先天性中耳畸形2例，采取鼓室探查、前庭窗開窗、人工鐙骨植入術(shù)。

1.4 隨診及療效評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后7～10天門診拆線、抽紗條；每次隨診時(shí)均行耳鏡、音叉試驗(yàn)等檢查。術(shù)后3～6月復(fù)查純音測聽（MADSEN 922測聽儀，按國家標(biāo)準(zhǔn)校正零級），測試0.25、0.5、1、2、4、8 kHz氣導(dǎo)（air－conduction，AC）聽閾，0.25、0.5、1、2、4kHz骨導(dǎo)（bone－conduction，BC）聽閾。若患者對某個(gè)頻率最大輸出無反應(yīng)，則聽閾值計(jì)為最大輸出加上5dB［2］。以術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)聽閾降低15dB以上為聽力重建有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對手術(shù)前后各頻率AC、BC聽閾及ABG 變化，言語頻率氣、骨導(dǎo)聽閾等變化行配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者中術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)聽閾降低15dB以上的有效病例共26例（81.25%，26／32），其中，慢性化膿性中耳炎11 例，耳硬化癥11 例，Van der Hoeve綜合征2例，先天性中耳畸形2例；6例言語頻率氣導(dǎo)聽閾變化小于15dB的無效病例中慢性化膿性中耳炎4例，耳硬化癥2例；所有病例術(shù)后無一例發(fā)生面癱及感音神經(jīng)性聾等并發(fā)癥。術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)聽力提高15dB 以上的26例有效病例手術(shù)前后言語頻率聽力變化見圖1，手術(shù)前后各頻率氣導(dǎo)閾值、骨導(dǎo)閾值及氣骨導(dǎo)差值見表1。

圖1 26例有效病例手術(shù)前后氣導(dǎo)言語頻率聽閾變化

表1 26例有效病例各頻率手術(shù)前后氣、骨導(dǎo)純音聽閾和氣骨導(dǎo)聽閾差值（±s）

表1 26例有效病例各頻率手術(shù)前后氣、骨導(dǎo)純音聽閾和氣骨導(dǎo)聽閾差值（±s）

頻率（kHz）氣導(dǎo)聽閾（dB HL） 術(shù)前 術(shù)后骨導(dǎo)聽閾（dB HL） 術(shù)前 術(shù)后氣骨導(dǎo)差（dB） 術(shù)前 術(shù)后0.25 65.00±14.56 35.96±14.56 12.69±12.82 10.00±7.48 52.31±13.43 25.96±14.56 0.5 65.96±12.09 37.88±12.66 24.23±13.91 20.77±10.83 41.73 13.41 17.12±11.68 1 70.00±14.77 44.81±17.06 29.23±12.30 23.85±14.30 40.77±14.19 20.96±12.49 2 68.27±21.54 46.74±18.54 44.62±10.95 35.77±14.26 23.65±14.73 10.96±9.90 4 70.77±17.87 59.62±23.06 37.31±14.98 34.42±17.05 33.46±12.63 25.19±14.73 8 76.92±19.34 76.27±17.03

2.1 手術(shù)前后氣導(dǎo)聽閾變化 由表1可見，聽力重建有效的26例術(shù)后0.25、0.5、1、2、4kHz AC 聽力分別提高29.04、28.08、25.19、21.53及11.15dB，與術(shù)前聽力相比有明顯提高（P＜0.05）；8kHz術(shù)后AC聽力與術(shù)前相比無明顯變化（P＞0.05）。手術(shù)前后言語頻率AC 平均聽閾分別為68.08±13.98、43.14±14.42dB HL，術(shù)后較術(shù)前降低了24.94±8.15dB（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)前后骨導(dǎo)聽閾變化 26例有效患者術(shù)后1、2kHz BC聽閾均有所降低，分別為5.38、8.85dB（P＜0.05）、而在0.25、0.5、4kHz處BC 聽閾分別降低2.69、3.46、2.89dB（P＞0.05）。可見2kHz處聽力提高最為明顯，手術(shù)前后言語頻率BC 平均聽閾分別為32.69±10.14、26.79±11.67dB HL，術(shù)后較術(shù)前降低了5.90±7.96dB（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差變化 26例有效患者術(shù)后各頻率ABG 均有明顯縮小，縮小范圍為8.27～26.35dB（均P＜0.05）。手術(shù)前后言語頻率ABG平均值分別為35.38±11.93、16.34±10.04dB，術(shù)后較術(shù)前縮小了19.04±11.06dB（P＜0.05）。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥與無效病例的原因 32例術(shù)后均未發(fā)生感音神經(jīng)性聾、面癱、外淋巴瘺、持續(xù)性眩暈等并發(fā)癥。術(shù)后言語頻率氣導(dǎo)聽閾下降小于15dB的無效病例共有6例，其中1例診斷為慢性化膿性中耳炎，行鼓室探查、鼓膜修補(bǔ)、聽骨鏈重建術(shù)，術(shù)后聽力有所提高，6月后聽力再次下降，第二次手術(shù)探查見移植骨片脫出，給予其人工聽骨（PORP）植入，術(shù)后效果有待隨訪；另有3例（1例慢性化膿性中耳炎、2例耳硬化癥）低頻區(qū)（0.125～0.5kHz）聽力平均提高23.89dB，但1kHz以上聽力提高不明顯，仍有待隨訪；另2例慢性化膿性中耳炎患者術(shù)后全頻聽力提高不明顯，考慮可能為聽骨脫位等原因，但因患者無再次手術(shù)意愿，無法明確聽力提高不佳的原因。

3 討論

3.1 混合性聾病因 本組32例混合性聾病例中最主要的病因?yàn)槁曰撔灾卸缀投不Y。耳硬化癥是內(nèi)耳骨代謝異常引起的疾病，在鐙骨性耳硬化癥的傳導(dǎo)性聾后，逐漸合并有耳蝸性病灶，可導(dǎo)致不同程度的混合性聾；耳蝸的直接參與和酶促反應(yīng)［3］可以導(dǎo)致耳硬化癥患者發(fā)生感音神經(jīng)性聾。慢性化膿性中耳炎通常主要引起傳導(dǎo)性聾，主要是由于鼓膜穿孔和聽骨鏈固定或腐蝕［4］，隨著疾病的發(fā)展，亦會導(dǎo)致混合性聾，其骨導(dǎo)聽閾提高可能是由于炎癥蔓延進(jìn)入內(nèi)耳或耳蝸所致；Lundman等［5］證實(shí)在毛絲鼠中綠膿桿菌外毒素A 可以由中耳通過圓窗膜進(jìn)入內(nèi)耳，進(jìn)而引起不可逆的毛細(xì)胞損傷，尤其是螺旋器底回上的毛細(xì)胞，進(jìn)而影響高頻聽力［6］。Cureoglu［7］證實(shí)慢性化膿性中耳炎患者存在耳蝸基底回內(nèi)外毛細(xì)胞丟失及血管紋和螺旋韌帶區(qū)域減小等內(nèi)耳損傷。另外，骨導(dǎo)并不總是反映聲音從顱骨直接傳至耳蝸［8］，聽骨鏈同樣可影響骨導(dǎo)反應(yīng)［9］。Browning 和Gatehouse 證實(shí)慢性中耳炎癥所致骨導(dǎo)聽閾提高可能主要影響2kHz處聽閾，而非疾病所致的內(nèi)耳破壞［10］。在慢性化膿性中耳炎、鼓室硬化等疾病時(shí)，前庭窗和圓窗被肉芽、膽脂瘤、分泌物或者聽骨鏈固定導(dǎo)致的機(jī)械阻塞均可引起骨導(dǎo)聽閾在2kHz處提高，此類似耳硬化癥的卡哈切跡。

3.2 聽力重建手術(shù)對混合性聾患者氣導(dǎo)聽閾的影響 Ohbucin等［12］報(bào)道耳硬化癥患者鐙骨術(shù)后氣導(dǎo)聽力在0.125～4kHz處均有顯著提高，8kHz處卻無明顯變化；有報(bào)道耳硬化癥患者鐙骨底板造孔術(shù)后可提高低頻及中頻聽力［13，14］。本組病例聽力重建術(shù)后81.25%（26／32）的病例言語頻率氣導(dǎo)聽力提高15dB以上，這些病例術(shù)后0.25～4kHz頻率處氣導(dǎo)聽力較術(shù)前均有不同程度的提高（P＜0.05），而高頻（8kHz）術(shù)后氣導(dǎo)聽力無明顯變化，即術(shù)后聽力提高以中、低頻率為主，與文獻(xiàn)報(bào)道的傳導(dǎo)性聾患者術(shù)后聽力變化一致?；旌闲悦@患者大多有不同程度的聽骨鏈固定，其勁度增加，而低頻聽力主要反映勁度，聽骨鏈重建術(shù)后恢復(fù)了鼓膜至前庭池的聲音傳導(dǎo)，使聽力得到改善。有報(bào)道鐙骨術(shù)后會造成高頻聽力損失，術(shù)中電鉆及手術(shù)操作（外淋巴液的抽吸等）會對內(nèi)耳造成損傷，導(dǎo)致耳蝸基底部損傷，進(jìn)而影響高頻聽力［8，15］，本組病例中沒有類似損傷。

3.3 聽力重建手術(shù)對混合性聾患者骨導(dǎo)聽閾的影響 Lee等［11］報(bào)道一組慢性化膿性中耳炎患者行聽骨鏈重建術(shù)后全頻BC聽力均有提高（3.4～11.6 dB），以2kHz處提高明顯；Ohbucin等［12］報(bào)道耳硬化癥鐙骨術(shù)后的病例BC聽閾在0.5、1kHz處明顯降低，而2kHz處聽力未提高；Linstrom 等［16］報(bào)道慢性耳疾病在聽骨鏈重建術(shù)后BC 聽閾降低4.0～9.3dB，以2kHz處最為明顯。Tüz等［17］報(bào)道在中耳膽脂瘤患者中，鼓室成形術(shù)后可縮小氣骨導(dǎo)差并且降低骨導(dǎo)閾值。本組病例中，手術(shù)后全頻BC聽閾較術(shù)前略有降低，但僅在1～2kHz處差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在2kHz處BC 聽力變化較明顯?？梢娪芍卸巴舛鷻C(jī)械因素，如耳硬化癥、慢性化膿性中耳炎、鼓室硬化、先天性中耳畸形、Van der Hoeve綜合征等疾病使前庭窗和圓窗被肉芽、膽脂瘤、分泌物或者聽骨鏈固定等機(jī)械阻塞導(dǎo)致的骨導(dǎo)聽閾提高，可通過手術(shù)去除中耳病灶來縮小氣骨導(dǎo)差并且提高骨導(dǎo)聽力［9，10，13，17］，且2kHz處聽力提高最為顯著。

總之，混合性聾多見于耳硬化癥、鼓室硬化、慢性化膿性中耳炎等疾病。可通過聽力重建術(shù)來提高聽力，術(shù)后患者的言語頻率聽力可有較大的提高，氣骨導(dǎo)差可縮小，使患者達(dá)到或接近實(shí)用聽力。

1 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.193～194.

2 Hodges AV ，Schloffman J，Balkany T.Conservation of residual hearing with cochlear implantation［J］.Am J Otol，1977，18：179.

3 Paparella MM，Morizono T，Le CT，et al.Sensorineural hearing loss in chronic otitis media［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1984，93：623.

4 Da Costa SS，Rosito LP，Dornelles C.Sensorineural hearing loss in patients with chronic otitis media［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266：221.

5 Lundman L，Santi PA，Morizo T，et al.Inner ear damage and passage through the round window membrane of Pseudomonas aeruginosa exotoxin A in a chinchilla model［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1992，101：437.

6 Paparella MM，Morizono T，Le CT，et al.Sensorineural hearing loss in chronic otitis media［J］.Ann OtolRhinolLaryngol，1984，93：623.

7 Cureoglu S，Schachern PA，Paparella MM，et al.Cochlear changes in chronic otitis media［J］.Laryngoscope，2004，114：622.

8 Str?mb?ck K，K?bler S，Rask－Andersen H.High frequency hearing following stapes surgery［J］.Acta Otolaryngol，2012，132：944.

9 Vijayendra H，Parikh B.Bone conduction improvement after surgery for conductive hearing loss［J］.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2011，63：201.

10 Browning GG，Gatehouse S.Hearing in chronic suppurative otitis media［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1989，98：245.

11 Lee HS，Hong SD，Hong SH.Ossicular chain reconstruction improves bone conduction threshold in chronic otitis media［J］.J Laryngol Otol，2008，122：351.

12 Ohbucin T，Suzuki H，Hohchi N，et al.Recovery of bone conduction hearing level after stapes surgery in otosclerosis［J］.J UOEH，2012，34：231.

13 Plath P，Lenart R，Matschke RG，et al.Long－term results of stapedectomy and stapedotomy［J］.HNO，1992，40：52.

14 Thomas JP，Minovi A，Dazert S.Current aspects of etiology，diagnosis and therapy of otosclerosis［J］.Otolaryngol Pol，2011，65：162.

15 李暉，郭筠芳，劉莉.中耳手術(shù)中電鉆嗓聲對耳蝸功能的影響［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013，21：238.

16 Linstrom CJ，Silverman CA，Rosen A，et al.Bone conduction impairment in chronic ear disease［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110：437.

17 Tüz M，Dogˇru H，Uygur K，et al.Improvement in bone conduction threshold after tympanoplasty［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123：775.