右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者圍術(shù)期的影響

顧俊峰 李文輝 付 俊 冉 然 田 剛

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院麻醉科，湖北十堰 442000

隨著神經(jīng)介入治療的發(fā)展，數(shù)字減影血管造影（DSA）下行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)日益廣泛。介入治療需在造影室內(nèi)進(jìn)行，這對圍術(shù)期麻醉管理提出了更多要求，避免術(shù)中體動影響顯影效果及手術(shù)操作；麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免血壓波動大，驟然升高，引起動脈瘤破裂；術(shù)后迅速清醒，以便對術(shù)后效果進(jìn)行早期評估。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠和交感神經(jīng)抑制作用[1]。其減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)、改善麻醉恢復(fù)過程、可減少腦血流、不增加顱內(nèi)壓、具有腦保護(hù)作用，在神經(jīng)外科麻醉中應(yīng)用前景廣泛。本研究旨在觀察右美托咪定對氣管插管全麻下顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者圍術(shù)期的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院（以下科稱“我院”）擬行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的患者36例，ASAⅠ～Ⅲ，年齡25～65歲。將其隨機分為D組和C組，每組各18例。D組男8例，女10例；合并高血壓者11例；C組男7例，女11例；高血壓者10例；患者術(shù)前無意識障礙、困難氣道、竇性心動過緩、嚴(yán)重的心肺疾病及肝腎功能障礙，未長期服用過鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且告知患者并簽署知情同意書。兩組患者年齡、體重、性別比、ASA分級構(gòu)成、手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前均常規(guī)禁食水，未使用術(shù)前藥?；颊呷胧液螅_放上肢靜脈通道，給予林格液8～10 mL/kg擴(kuò)容，常規(guī)監(jiān)測平均動脈血壓（MAP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。誘導(dǎo)前D組患者靜脈注射負(fù)荷劑量右美托咪定0.6μg/kg（用0.9%氯化鈉注射液配制成4μg/mL，10 min泵注完畢），之后以0.4μg/（kg·h）持續(xù)泵入；C組靜脈泵注等容量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，待患者入睡后注入順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、芬太尼0.4μg/kg，3 min后由操作熟練的麻醉醫(yī)生在1 min內(nèi)完成氣管插管（插管前再給丙泊酚1 mg/kg）。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注順式苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg·min），丙泊酚4～8 mg/（kg·h）。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的30%，給予鹽酸麻黃堿5～10 mg，血壓高于基礎(chǔ)值的20%，給予鹽酸烏拉地爾0.1～0.15 mg/kg；心率低于50次/min，給予阿托品0.5 mg。術(shù)畢前20 min停止泵注右美托咪定，術(shù)畢前10 min停止泵注順式苯磺酸阿曲庫銨，術(shù)畢停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄：入室（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管后即刻（T3）、手術(shù)開始（T4）、彈簧圈放置時（T5）、術(shù)畢時（T6）、拔管前（T7）、拔管后即刻（T8）患者NBP、ECG、HR、SpO2；記錄術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間，記錄拔管時患者的不良情況如是否出現(xiàn)躁動、嗆咳以及術(shù)后有無寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，并記錄術(shù)中給予血管活性藥物的種類和人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)比較

兩組患者在（T0）入室時的MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T0入室基礎(chǔ)值相比，D組T1時的MAP、HR降低（P＜0.05）。組間對應(yīng)值比較，在T1、T3、T4、T7、T8時間點，D組MAP、HR與C組相比明顯降低（P＜0.05）。見圖1、2。

圖1 兩組平均動脈壓變化的比較

圖2 兩組心率變化的比較

2.2 兩組術(shù)后蘇醒及恢復(fù)情況

停藥后D組自主呼吸恢復(fù)時間長于C組（P＜0.05），但拔管時間、定向力恢復(fù)時間與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。D組患者耐受氣管導(dǎo)管較好，拔管后患者意識清楚，無上呼吸道梗阻或屏氣，拔管時較少體動、寒戰(zhàn)，嗆咳輕微。C組拔管時體動、嗆咳均較為劇烈，寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于D組。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

注：與C組比較，*P＜0.05

組別 組別 自主呼吸恢復(fù) 拔管時間 定向力恢復(fù)D組C組18 18 5.6±1.5*4.1±1.3 6.7±1.6 6.4±1.8 9.5±2.1 9.2±2.4

表3 兩組蘇醒期及術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.3 兩組血管活性藥物及阿托品使用情況比較

兩組鹽酸麻黃堿的使用人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），D組鹽酸烏拉地爾使用人數(shù)較C組明顯減少，而阿托品使用人數(shù)高于C組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血管活性藥物及阿托品使用情況比較[n（%）]

3 討論

隨著神經(jīng)介入栓塞材料的發(fā)展及技術(shù)的成熟，顱內(nèi)動脈瘤的介入治療以其成功率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一。本研究采用氣管插管全身麻醉，在確保氣道通暢的同時保證患者的絕對制動，這為手術(shù)順利進(jìn)行提供了安全保障。

顱內(nèi)動脈瘤的麻醉處理最關(guān)鍵的是麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期間維持循環(huán)平穩(wěn)，避免因血壓過高引發(fā)的動脈瘤破裂。怎樣減輕氣管插管、拔管應(yīng)激反應(yīng)是一直以來困擾麻醉醫(yī)師的問題。應(yīng)用一些短效快速的藥物如β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，雖然能夠控制拔管期間血流動力學(xué)的劇烈波動，但是此類藥物不能抑制由于麻醉減淺、疼痛所引起的嗆咳和躁動。多項研究表明右美托咪定能抑制交感神經(jīng)活性，減輕氣管插管及拔管時的心血管反應(yīng)，有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[2-5]。在本研究中，與C組比較，T1、T3、T4、T7、T8時間點D組的血壓、心率明顯降低，并且降壓藥烏拉地爾的使用量減少，這說明右美托咪定能減弱顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)圍術(shù)期各種有害刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)中心血管穩(wěn)定性，減少降壓藥物的使用量。術(shù)后寒戰(zhàn)也是導(dǎo)致蘇醒期循環(huán)波動的重要因素，本研究中D組寒戰(zhàn)、躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯較C組減少，右美托咪啶可以通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，提高寒戰(zhàn)閾值，從而抑制寒戰(zhàn)[6]。此外與C組比較，D組患者對氣管導(dǎo)管的耐受性較好，嗆咳輕微，能減輕圍拔管期血流動力學(xué)的波動。在腦損傷時右美托咪定可減少腦組織兒茶酚胺的釋放，從而減輕腦組織的損傷，此外，抑制腦細(xì)胞凋亡和減少興奮性谷氨酸鹽的釋放，也可起到一定的腦保護(hù)作用[7]。需要注意的是由于右美托嘧啶的抗交感作用及迷走神經(jīng)興奮作用，在用于基礎(chǔ)心率較慢的患者時，會引起明顯的心動過緩和低血壓，需應(yīng)用抗膽堿藥物，正如本研究中D組阿托品的使用明顯增多。故對于存在左心功能不全、原有心肌梗死和竇性心動過緩及低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[8-9]。

綜上所述，在氣管內(nèi)插管全麻顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能抑制交感神經(jīng)活性，減少血管活性藥物的使用量，有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，使麻醉過程更加平穩(wěn)，降低圍術(shù)期動脈瘤破裂的風(fēng)險，不影響患者術(shù)后蘇醒且術(shù)后并發(fā)癥少。

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