尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效和安全性分析

張文俊 周旭晨 王 俊 李匯華

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院二部心內(nèi)一科，遼寧大連 116021；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100029

心絞痛是目前臨床上最常見的冠心病類型之一，它主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致心肌供血、供氧不足，患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛等癥狀的臨床綜合征。根據(jù)心絞痛的臨床特點(diǎn)，可以將其分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型等類型，其中UAP是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死（AMI）、猝死之間的臨床表現(xiàn)[1]，該型心絞痛常嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活，有時(shí)甚至危及患者的生命。本研究旨在探討尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療UAP的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2012年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的94例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②無(wú)尼可地爾、單硝酸異山梨酯使用禁忌證；③簽署知情同意書，服從相關(guān)安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)尼可地爾或單硝酸異山梨酯過敏的患者；②穩(wěn)定型心絞痛患者；③合并AMI的患者；④合并嚴(yán)重低血壓的患者；⑤合并青光眼的患者；⑥合并嚴(yán)重腦動(dòng)脈硬化的患者；⑦合并NYHA心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)的心力衰竭的患者。將上述研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程、心絞痛分級(jí)[3]等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者均接受常規(guī)治療，包括口服阿司匹林、β-受體阻滯劑、他汀類降脂藥等，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用單硝酸異山梨酯（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970104，規(guī)格為10 mg/片），具體方法為20 mg/次，口服，2次/d。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用尼可地爾（河南天方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024517，規(guī)格為5 mg/粒）、單硝酸異山梨酯，尼可地爾的具體方法為5 mg/次，口服，3次/d；單硝酸異山梨酯的具體方法與對(duì)照組一致。治療6周后對(duì)患者進(jìn)行療效以及不良反應(yīng)發(fā)生率評(píng)價(jià)。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀改善情況療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：①1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)心絞痛發(fā)作或者持續(xù)2 d以上未出現(xiàn)心絞痛嚴(yán)重發(fā)作為顯效。②心絞痛發(fā)作頻率顯著降低，24 h內(nèi)發(fā)作次數(shù)≤1次，患者自覺癥狀緩解為有效。③心絞痛24 h內(nèi)發(fā)作次數(shù)＞1次，患者自覺癥狀無(wú)明顯改善為無(wú)效。心電圖改善情況療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：①心電圖恢復(fù)正?；蛘弋惓T-T下降恢復(fù)≥0.1 mV，異常抬高的ST段恢復(fù)至心絞痛未發(fā)作時(shí)的水平，倒置T波轉(zhuǎn)至直立為顯效。②與入院發(fā)作時(shí)相比，ST-T明顯好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)至正常為有效。③心電圖改變不明顯或者無(wú)變化為無(wú)效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料均值的比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，結(jié)果變量為單向有序資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀以及心電圖改善效果比較

觀察組臨床癥狀改善情況、心電圖改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3。

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較[n（%）]

表3 兩組心電圖改善情況比較[n（%）]

2.2 兩組低血壓發(fā)生率比較

所有患者在治療期間均未出現(xiàn)急性心肌梗死、腦卒中、死亡等情況，觀察組有5例患者出現(xiàn)低血壓，低血壓發(fā)生率為10.6%；對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)低血壓，低血壓發(fā)生率為6.4%；兩組患者低血壓發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

UAP包括初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變、惡化勞力性心絞痛、心肌梗死后心絞痛等類型，其主要病理生理機(jī)制包括如下幾個(gè)方面：①隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行性加重；②血小板聚集使縮血管物質(zhì)血栓素A2釋放增多，在血栓形成的基礎(chǔ)上導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮；③正常內(nèi)皮細(xì)胞釋放的組織型纖維蛋白溶酶原激活劑、前列環(huán)素、內(nèi)皮源性弛緩因子等物質(zhì)釋放減少，對(duì)血栓形成、冠狀動(dòng)脈收縮具有一定的促進(jìn)作用。上述多個(gè)方面的因素相互作用，進(jìn)一步使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度加重甚至閉塞等，此時(shí)如不及時(shí)治療即可進(jìn)展為AMI[6]。

UAP的主要治療原則是緩解患者臨床癥狀、減少心臟事件的發(fā)生、改善其預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量等[7]，針對(duì)該原則，舒血管藥物在UAP的治療過程中具有十分重要的地位。在本研究中，對(duì)照組患者主要的舒血管藥物是單硝酸異山梨酯，該藥屬于硝酸酯類藥物，其作用機(jī)制與硝酸甘油相同，即通過釋放一氧化氮發(fā)揮舒血管作用，但是其有效作用時(shí)間可以達(dá)到8 h，顯著長(zhǎng)于硝酸甘油[8]。值得注意的是，本研究中部分對(duì)照組患者難以獲得滿意的療效，這與臨床實(shí)際工作中的體會(huì)基本一致，所以有必要探求治療UAP更有效的方案，故本研究同時(shí)給予觀察組患者兩種類型舒血管藥物，即單硝酸異山梨酯、尼可地爾。尼可地爾屬于ATP敏感的鉀離子通道開放劑，它主要通過激活細(xì)胞內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸水平，同時(shí)降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而發(fā)揮松弛血管平滑肌的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀改善情況、心電圖改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療UAP患者的療效是確切的，既可顯著改善患者的臨床癥狀，還可以使其心電圖恢復(fù)正常，這提示了UAP患者心肌缺血、缺氧得到了顯著的改善。

在舒血管藥物的使用過程中，最常見的不良反應(yīng)就是低血壓，本研究中對(duì)照組患者低血壓發(fā)生率為6.4%，而觀察組患者低血壓發(fā)生率為10.6%，兩組患者低血壓發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。綜上所述，尼可地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯是治療UAP的理想方案之一。

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