腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)35例

周申康，畢鐵男，楊磊磊

2008 年10 月—2010 年1 月我們采用腹腔鏡下 經(jīng)肛門直腸脫出切除吻合術(shù)治療低位直腸癌35例，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共85 例，男41 例，女44 例；年齡42～71 歲，平均56 歲。經(jīng)電子纖維結(jié)腸鏡檢查取病理活檢均診斷為直腸腺癌。腸鏡確定腫瘤距肛緣平均3.9 cm（3～6）cm，盆腔CT提示直腸腫瘤直徑平均2.9 cm（2～4）cm。35 例采用腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)（設(shè)為治療組），50例采用普通腹腔鏡低位直腸癌前切除手術(shù)（設(shè)為對(duì)照組）。

1.2 手術(shù)方法 在腹腔鏡下充分游離直腸后，使用腔鏡旋轉(zhuǎn)頭切割縫合器，在腫瘤近端10～15 cm處切斷腸管。經(jīng)肛門使用抓鉗抓持直腸殘端，輕柔地將直腸黏膜外翻，并經(jīng)肛門拖出體外。此時(shí)可清晰地觀察到黏膜面病灶的位置、大小及形態(tài)。在體外直視下，距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上切斷直腸。將直腸近端從遠(yuǎn)端直腸斷端或腹壁拖出，置入吻合器釘座，放回腹腔。將遠(yuǎn)端直腸殘端閉合，再經(jīng)肛門回復(fù)至盆腔內(nèi)，在腔鏡下使用吻合器進(jìn)行腸管吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)、距下切緣距離、局部復(fù)發(fā)率及手術(shù)前后的直腸肛管壓力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)數(shù)采用單因素方差分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)組35 例均未發(fā)生并發(fā)癥，所有患者術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月分別行直腸肛管壓力測(cè)定，測(cè)定結(jié)果見表1，兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。術(shù)后病理診斷，5 例T1N0，12 例T2N0，4 例T2N1，9 例T3N0，5 例T3N1，腫瘤平均直徑達(dá)2.5(2.0～3.0) cm。隨訪24 個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率5.7%，普通腹腔鏡低位直腸癌前切除手術(shù)組22 例隨訪24 個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率4.5%。兩組比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、距下切緣距離，隨訪24 個(gè)月局部復(fù)發(fā)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后直腸肛管壓力比較（x±s，mmHg)

表2 腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較

3 討論

隨著手術(shù)輔助機(jī)械的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)單純治療疾病已成為過去。目前，手術(shù)更注重追求創(chuàng)傷少，疤痕小，恢復(fù)快。因此，經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)成為外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。大腸疾病更多的是選擇經(jīng)肛門手術(shù)，然而，單純經(jīng)肛門手術(shù)無法切除位置較高，體積較大的腫塊，經(jīng)肛門手術(shù)受到了極大的制約。腹腔鏡手術(shù)彌補(bǔ)了這一缺陷，在腹腔鏡下分離，再經(jīng)肛門拖出切除腫塊，二者結(jié)合的直腸經(jīng)肛門切除吻合術(shù)收到了良好的效果。這一術(shù)式用于治療先天性巨結(jié)腸等大腸良性疾病已比較成熟[1-2]，治療惡性腫瘤的報(bào)道較少。

腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)，由日本Fukunaga 等[3]率先報(bào)道，并提出經(jīng)肛門直腸脫出技術(shù)較適合低位直腸癌T1-2N0 期的病例。但筆者認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)的指征應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。男性患者因盆腔狹小及直腸系膜肥厚，操作相對(duì)困難。女性患者如體型消瘦者，指征可適當(dāng)放寬。對(duì)于腫瘤直徑＜4 cm、不超過腸管周徑1/2 者，均可考慮行腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，采用腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)病人，術(shù)中、術(shù)后均無重大并發(fā)癥，術(shù)后6 個(gè)月肛門功能恢復(fù)良好，直腸肛管壓力測(cè)定術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前對(duì)比P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其儲(chǔ)便能力及肛門控便能力在術(shù)后逐漸獲得提高，術(shù)后6個(gè)月基本恢復(fù)正常；與對(duì)照組進(jìn)行組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），表明腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)，在患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)方面，可以達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同的效果。術(shù)中注意保護(hù)盆腔神經(jīng)和肛門括約肌，翻轉(zhuǎn)直腸時(shí)操作輕柔，避免暴力損傷肛門及括約肌，可減少對(duì)術(shù)后排便功能的影響。在腫瘤根治方面，本研究應(yīng)用直腸脫出外翻技術(shù)，更能明確直腸遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣的距離，兩組患者對(duì)比，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，局部復(fù)發(fā)率均無明顯差異，顯示腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)在腫瘤根治上也能達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似的結(jié)果。

腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，具有如下優(yōu)點(diǎn): ⑴出血少、創(chuàng)傷小、切口小、恢復(fù)快。⑵腹腔鏡手術(shù)空間相對(duì)大，操作方便，利于辨認(rèn)盆筋膜壁層，易于解剖。充分游離直腸的前后方及側(cè)韌帶后，直腸往往可以延長(zhǎng)3～5 cm，使得腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸能延伸1～2 cm，為低位直腸癌保肛術(shù)創(chuàng)造了有利的條件。腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，具有如下特點(diǎn): ⑴在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)后排氣時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)、距下切緣距離及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率等方面兩者無差別，腫瘤根治效果確切。⑵切斷的直腸從腸腔內(nèi)套疊拖拉外翻至肛門外，可在直視下徹底清洗腸段黏膜從而避免腫瘤細(xì)胞的污染和播散，在腸斷拖出外翻過程中，由于系膜及腸管已切斷，所以腫瘤播散及轉(zhuǎn)移可能性較小。⑶在傳統(tǒng)的腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)中，往往較難確定腫瘤遠(yuǎn)端腸段的離斷位置。外翻脫出體外的直腸，使黏膜面的腫瘤直接暴露在視野下，因而可在直視下明確腸段的橫斷位置，為保證充分的腫瘤遠(yuǎn)端切緣提供條件。⑷更適用于骨盆狹小的患者，尤其是男性患者，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)即使用一次性弧形切割縫合器在盆腔內(nèi)閉合直腸也有較大難度，而采用直腸拖出至肛門外，用普通閉合器也能容易完成此操作，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。采取腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛拖出切除吻合術(shù)一般應(yīng)用于低位直腸癌患者，吻合口緊鄰肛緣。在術(shù)中應(yīng)注意: ⑴術(shù)中腸管系膜游離要充分，保證無張力吻合。⑵吻合操作完畢，常規(guī)檢查吻合是否完整，必要時(shí)加縫針以止血。

隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腹腔鏡聯(lián)合直腸癌經(jīng)肛門拖出切除吻合術(shù)可以創(chuàng)造新的低位直腸癌保肛手術(shù)機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，將直腸脫出技術(shù)選擇性地應(yīng)用于腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)是安全可行的，并體現(xiàn)出其在低位直腸前切除術(shù)中確定腫瘤遠(yuǎn)端切緣和完成腸管橫斷的優(yōu)勢(shì)，可成為在低位直腸腫瘤保肛術(shù)的重要選擇。

[1] Velhote MC，Velhote CE. A notes modification of the transanal pull-through [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(2):255-257.

[2] De La Torre L，Langer JC.Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease: technique，controversies，pearls，pitfalls，and an organized approach to the management of postoperative ob?structive symptoms [J]. Semin Pediatr Surg，2010，19(2):96-106.

[3] Fukunaga M，Kidokoro A，Iba T，et al.Laparoscopy-assisted low an?terior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer[J]. Surg Today，2005，35(7):598-602.