加壓面罩通氣用于急性失血性休克右頸內(nèi)靜脈穿刺置管

雷 龍，丁玲芳，趙文華，路 建，周清河，肖旺頻

急性失血性休克有效循環(huán)血量銳減，中心靜脈置管在救治流程中最具有重要價(jià)值，但有10.1%～19.4%的失敗率和15%左右的并發(fā)癥[1]。許多作者推薦采用超聲引導(dǎo)技術(shù)以提高中心靜脈穿刺置管成功率，降低并發(fā)癥[2]，尤其是在穿刺困難和或急性失血后危重病人穿刺時(shí)[3-4]。由于超聲探頭壓迫、頭部偏轉(zhuǎn)時(shí)肌肉、穿刺針的擠壓可使頸內(nèi)靜脈塌陷[5]，增加穿刺難度。2010 年6 月—2012 年6 月，我們對(duì)比觀察了該類病人在清醒狀態(tài)加壓面罩通氣，并保持一定持續(xù)氣道壓力，以超聲引導(dǎo)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬簽署知情同意書。全組共40例急性失血性休克患者，均需行中心靜脈置管進(jìn)行液體復(fù)蘇，均選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。男22例，女18例；年齡20～35歲，平均（26.6±9.1）歲。失血量1000～2500 mL，ASAIIE～I(xiàn)IIE。外傷性脾破裂35例或?qū)m外孕破裂出血5例。排除既往有嚴(yán)重心血管、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)病變者，且無頸部手術(shù)外傷史，無頸內(nèi)靜脈穿刺置管史。按數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B 組兩組，每組20 例。 A 組:年齡（26.2±9.5）歲，身高（158.2±6.5）cm，體重（65.1±13.6）kg，男12 例，女8 例，失血量（1518.1±201.6）mL。B組：年齡（27.1±8.7）歲，身高（160.3±8.2）cm，體重（62.3±11.8）kg，男10 例，女10 例，失血量（1447.2±210.7）mL。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 操作方法 A 組：平臥，頭左側(cè)偏轉(zhuǎn)30°，頭低約5°～10°（屈氏體位，即Trendelenburg 體位）。在B超引導(dǎo)下，使針頭施加沖擊的方向?yàn)殪o脈圖像中心區(qū)域，保持注射器輕度負(fù)壓進(jìn)針。抽到回血停止進(jìn)針，依次置入導(dǎo)絲、退出穿刺針、置入導(dǎo)管操作。B組：右頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)關(guān)閉APL 閥門，調(diào)整麻醉機(jī)壓力在15 cm H2O。囑患者配合手控加壓通氣，控制擠壓呼吸囊使氣道壓力維持在15 cm H2O進(jìn)行穿刺（1 cm H2O=0.098 KPa）?？刂茣r(shí)間在30 s 以內(nèi)，穿刺成功置入導(dǎo)引鋼絲，停止氣道加壓。

連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（R）。加壓面罩四頭帶固定吸氧，吸氧流量在1 L/min。超聲儀（teratech burlington MA 01803，USA）系統(tǒng)選用靜脈穿刺模式和7.5 MHz線陣探頭，于環(huán)狀軟骨水面、垂直頸部皮膚，在超聲顯示屏上確認(rèn)頸內(nèi)靜脈圖像后進(jìn)行操作。

2.2 觀察指標(biāo) ⑴A組體位變化前、后呼氣末右頸內(nèi)靜脈橫截面積（S）及呼氣末右頸內(nèi)靜脈離皮膚最短垂直深度（D）。⑵B組加壓前呼氣末、加壓后右頸內(nèi)靜脈橫截面積（S）及右頸內(nèi)靜脈離皮膚最短垂直深度（D）。⑶穿刺針開始至導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入靜脈成功的整個(gè)操作時(shí)間。若有不適不能堅(jiān)持者，可抬手示意停止加壓并記錄為抗拒操作1次。⑷穿破動(dòng)脈例數(shù)，引導(dǎo)鋼絲置入失敗例數(shù)。其中，S、D測(cè)量均重復(fù)3次，取其平均值作為最后測(cè)量值記錄。以上操作及數(shù)據(jù)的測(cè)量均由固定的一名高年資主治醫(yī)生完成。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

B組加壓前、后的S、D變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A 組體位變化前、后的S、D 變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。與A組相比，B組一次穿刺成功率，30 s內(nèi)完成穿刺置管率、抗拒操作次數(shù)率明顯降低。兩組患者中無誤穿頸內(nèi)動(dòng)脈，A組引導(dǎo)鋼絲置入失敗2例，B組引導(dǎo)鋼絲置入失敗0例。見表2。

表1 兩組患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈S、D體位變化前、后的比較(n=20, x±s )

表2 兩組患者靜脈穿刺次數(shù)、時(shí)間及抗拒操作次數(shù)的比較(n=20, x±s )

4 討論

急性失血達(dá)到1000～2500 mL，損失的血容量可達(dá)20%～40%，皮下靜脈塌陷及靜脈壓急劇下降出現(xiàn)的大靜脈萎陷，都對(duì)盡快建立有效、快速的靜脈通路構(gòu)成障礙。同時(shí)，呼吸引起的胸內(nèi)壓變化也可明顯影響CVP。張茂[6]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者頸內(nèi)靜脈橫截面積變化與呼吸相關(guān)，吸氣期面積最小，呼氣時(shí)較大。故Matthew等[7]提出，Trendelenburg體位，valsalva動(dòng)作等能增加頸內(nèi)靜脈直徑，可有利于頸內(nèi)靜脈穿刺，并通過超聲監(jiān)視發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象存在。為此，我們認(rèn)為:胸內(nèi)壓提高及頭低位變化所致的頸內(nèi)靜脈充盈壓力增加都能暫時(shí)擴(kuò)張頸內(nèi)靜脈，使得穿刺更為容易。不過本次觀察的患者Trendelenburg 體位后，S、D稍有增加，但無明顯變化（P＞0.05）。可能與我們選取的患者年輕，血管條件好及血容量不足后的自身代償性大血管收縮有關(guān)。

成功的完成右頸內(nèi)靜脈穿刺，不僅和病人穿刺條件相關(guān)，也離不開經(jīng)過訓(xùn)練并熟練掌握該技能的醫(yī)師。經(jīng)氣道增加胸內(nèi)壓，間接增加靜脈壓的方法能擴(kuò)張頸內(nèi)靜脈直徑，縮短經(jīng)皮到靜脈的垂直深度，更利于穿刺，可明顯提高其成功幾率[8]。正因?yàn)橐陨显?，周清河等[8]利用提高氣道壓至15 cm H2O的手段，在全麻狀態(tài)下對(duì)擇期手術(shù)患者在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺，一次穿刺成功率為97%。不過，在應(yīng)用的過程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重失血性休克患者和，或年齡偏大的患者，全身麻醉后血管擴(kuò)張明顯，用該法行頸內(nèi)靜脈穿刺仍舊不易。故此，我們選擇在全身麻醉之前進(jìn)行，可避免麻醉藥物導(dǎo)致的血管擴(kuò)張，年輕患者血管彈性好，交感張力高，該現(xiàn)象更明顯。因此，我們通過對(duì)年輕患者使用經(jīng)面罩加壓，維持氣道壓在一定水平后進(jìn)行B 超引導(dǎo)下穿刺，B組一次穿刺的成功率達(dá)到了70%，3 次都能穿刺到位。與A組比較，一次穿刺成功率、穿刺置管時(shí)間統(tǒng)計(jì)上存在差異（P ＜0.05）。同時(shí)我們對(duì)B 組加壓前后S、D，面積增加及針深變淺比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?？梢娡ㄟ^加壓面罩給予患者一定的氣道正壓，使其肺內(nèi)壓、胸內(nèi)壓提高，較人工屏氣動(dòng)作，更能增加CVP、擴(kuò)張頸內(nèi)靜脈作用，可使穿刺置管更為快捷、準(zhǔn)確。

本次觀察采用的加壓壓力限制在15 cm H2O左右，氣道壓力明顯低于Sandur 等[9]提出的氣道平臺(tái)壓大于25.8～29.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)會(huì)發(fā)生機(jī)械通氣肺損傷的水平。也低于美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的機(jī)械通氣氣道平臺(tái)壓的25.08 mmHg。同樣，也未超過賁門括約肌靜態(tài)時(shí)的20～25 cm H2O的水平，不會(huì)引起胃脹氣及返流誤吸發(fā)生。本法存在一定不足之處，如放置了胃管的患者，氣道壓不容易控制，需要助手一直關(guān)注氣道壓力表，并實(shí)時(shí)調(diào)整，同時(shí)也對(duì)穿刺操作醫(yī)師的要求較高。

急性失血性休克患者行右頸內(nèi)靜脈穿刺，可在面罩通氣加壓15 cm H2O 條件下進(jìn)行，可以明顯提高超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈一次穿刺置管成功率，縮短穿刺置管時(shí)間，降低并發(fā)癥，為搶救患者提供通暢的靜脈通路。

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