腹腔鏡在早期胃癌前哨淋巴結(jié)檢測中的應(yīng)用

陶 鋒，呂杰青，葉民峰，許國權(quán)，徐關(guān)根，王海峰，孫愛靜

1994年Kitano等報(bào)道了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除技術(shù)治療早期胃癌，近幾年來，國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼開展了腹腔鏡早期胃癌手術(shù)治療的臨床研究[1]。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是指最先接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的一個(gè)或一組淋巴結(jié)并最先發(fā)生微轉(zhuǎn)移的部位[2]，SLN 定位活檢是一種預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的檢測方法。2007年7月—2011年6月，我們通過亞甲藍(lán)多點(diǎn)注射，結(jié)合腹腔鏡定位切取技術(shù)檢測早期胃癌SLN，以預(yù)測胃周區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，為實(shí)施腹腔鏡下胃癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)。

圖1 腹腔鏡下胃癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組早期胃癌共31例，術(shù)前均獲得病理確診，胃鏡及全腹CT等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多學(xué)科評(píng)估有手術(shù)根治可能而無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌證，均簽署知情同意書。男19例，女12例；年齡35～72歲，中位年齡59歲。其中黏膜內(nèi)癌9例，黏膜下癌22例。病理類型，分化型13例，未分化型17例，1 例不詳。病灶位于胃上1/3 區(qū)3 例，胃中1/3 區(qū)7 例，胃下1/3 區(qū)21 例。均在腹腔鏡下完成D2 淋巴結(jié)清掃，其中全胃切除5例，遠(yuǎn)端胃大部切除26例。切除胃標(biāo)本及清掃淋巴結(jié)術(shù)后均送常規(guī)HE染色病理檢查。

1.2 SLN活檢方法 全麻，臍下截空置入10 mmTroca，氣腹壓力控制在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。探查無明顯轉(zhuǎn)移，且有腹腔鏡手術(shù)根治可能，置入另外4 個(gè)Troca。將腹腔鏡穿刺針一端經(jīng)其中一個(gè)Troca置于腹腔內(nèi)，根據(jù)胃鏡和腔鏡探查結(jié)果定位，部分病灶難以確定者，術(shù)中輔以胃鏡檢查定位。對(duì)胃U 區(qū)及病灶位置較深的可延接輸液軟管，同時(shí)穿刺針頭用抓鉗固定。在病灶周圍黏膜下層分3～4點(diǎn)注入亞甲藍(lán)2～4 mL，即可見藍(lán)染料沿著幾條細(xì)小淋巴管向病灶周邊逐漸彌散最后流向大、小彎側(cè)。10 min內(nèi)根據(jù)腹腔鏡檢查確定的藍(lán)染淋巴結(jié)被認(rèn)為是SLN（圖1A）。用超聲刀分離切取或沿藍(lán)染淋巴結(jié)切取周圍組織，再在體外摘出藍(lán)染淋巴結(jié)送檢（圖1B）。SLN標(biāo)本常規(guī)HE染色病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察SLN轉(zhuǎn)移情況，胃周區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況以及二者的關(guān)系，評(píng)判SLN 檢測的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性。

1.4 隨訪 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2～5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，了解患者生存情況。

2 結(jié)果

本組31 例中，共檢出SLN 91 顆，平均2.94 顆，每例1～6 顆。7 例SLN 常規(guī)HE 染色檢查陽性，手術(shù)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，其中2 例SLN陽性，為唯一轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本組術(shù)后手術(shù)標(biāo)本常規(guī)病理檢查，共檢出淋巴結(jié)數(shù)目15～42顆，平均每例21.7顆。31例共檢出671顆，伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者7例，占23%。中位隨訪時(shí)間21 個(gè)月（6～54 個(gè)月）。失訪3 例，28 例得到隨訪，早年治療1 例術(shù)后24 個(gè)月死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，27 例均存活。

3 討論

隨著胃癌診斷水平的不斷提高，近年早期胃癌的檢出比率明顯上升。在日本已超過50%，2004年日本胃癌學(xué)會(huì)將腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。包括腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)的早期胃癌的微創(chuàng)手術(shù)治療，目前已逐漸被大家所接受[4-5]。由于這些手術(shù)無法在術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估胃周區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，導(dǎo)致部分患者治療不足或治療過度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率2%～20%[6]。提示80%以上的早期胃癌患者并不一定需要常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，故術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)確地預(yù)測胃周圍區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，是選擇合理手術(shù)方式和實(shí)施規(guī)范淋巴結(jié)清除的先決條件。SLN活檢技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，尤其在早期胃癌中的應(yīng)用，具有更高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性[7-8]。也就是說，SLN 檢測陰性的早期胃癌，行縮小或限制性的D0或D1手術(shù)，既達(dá)到與擴(kuò)大D2手術(shù)相同的長期生存率，又保存了正常淋巴結(jié)和其他一些臟器的功能，從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，改善術(shù)后生活質(zhì)量。另一方面，SLN檢測陽性的則區(qū)域淋巴結(jié)可能受累，著重行該處淋巴結(jié)清掃，可能使這部分患者真正受益，取得較高的根治切除機(jī)會(huì)，從而獲得長期生存。

亞甲藍(lán)、靛青綠、專利藍(lán)等染料染色和放射性核素引導(dǎo)，以及γ探測儀定位，是胃癌前哨淋巴結(jié)定位活檢的主要方法。亞甲藍(lán)染料示蹤劑具有可直觀辨認(rèn)SLN，操作簡便，費(fèi)用少，無需特殊設(shè)備和無污染等優(yōu)點(diǎn)。在實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡下的視野放大作用，可以更加清晰地觀察到藍(lán)染示蹤劑在胃周淋巴管內(nèi)的流動(dòng)而迅速找到染色的淋巴結(jié)，即SLN。本組研究結(jié)果，SLN 檢測的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均一致。與進(jìn)展期胃癌相比，早期胃癌SLN 的分布符合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，提示SLN 在早期胃癌中能很好地預(yù)示胃周區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況。筆者也在既往研究中得到同樣的結(jié)論[9]。應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)定位、切取SLN,可以用較小的手術(shù)創(chuàng)傷準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)中分期，其意義是指導(dǎo)胃癌淋巴結(jié)清掃范圍。同時(shí)SLN檢測還可能通過示蹤變異的胃癌淋巴引流通路，發(fā)現(xiàn)異常解剖部位或“跳躍性”轉(zhuǎn)移的SLN，原定不包括此SLN 在內(nèi)的手術(shù)切除方案也在術(shù)中得以及時(shí)糾正，手術(shù)的根治程度得以提高，從而為早期胃癌的個(gè)體化微創(chuàng)治療提供決策依據(jù)。

上述方法的應(yīng)用也尚有一些問題亟待解決：（1）早期胃癌由于病變范圍小，確定病灶較為困難，所有術(shù)前胃鏡詳細(xì)的描述顯得尤其重要。雖然聯(lián)合術(shù)中胃鏡檢查能解決這一問題，但常規(guī)開展仍存在諸多困難。（2)個(gè)別常規(guī)HE 染色檢查陰性的SLN 中存在微轉(zhuǎn)移灶，需要術(shù)后免疫組化檢查才能確定，從而影響了這類患者術(shù)中腫瘤分期的評(píng)估。

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