失禁性皮炎與壓瘡的臨床鑒別研究新進展

劉歡 寧寧

（1.四川大學華西臨床醫(yī)學院，四川 成都610041；2.四川大學華西醫(yī)院護理部）

失禁性皮炎（Incontinence－Associated Dermatitis，IAD）國內也有譯為失禁相關性皮炎[1]，是目前臨床上新提出來的一個概念，是指皮膚長期暴露于尿液和／或糞便中導致的皮膚炎癥，目前國內對該概念尚無統(tǒng)一定義。失禁性皮炎在臨床上常與壓瘡同時存在，難以區(qū)分，如不能進行準確區(qū)分，則會影響到后續(xù)治療和護理管理。因此，如何正確認識失禁性皮炎，了解其發(fā)病機制，與壓瘡進行準確的鑒別診斷，以及評估工具的選擇等，都是目前國內外研究的重點。研究失禁性皮炎與壓瘡的臨床鑒別新進展旨在為臨床評估和治療護理提供科學依據。

1 病因及發(fā)病機制

1.1 概念

1.1.1 壓力性潰瘍（Pressure ulcer） 簡稱壓瘡，NPUAP于2007年提出的最新定義為：指皮膚或者皮下組織由于壓力，復合剪切力或者摩擦力的作用而導致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處[3]。

1.1.2 失禁性皮炎（Incontinence－Associated Dermatitis，IAD） 是指皮膚長期暴露在尿液和／或糞便中所導致的皮膚炎癥，其表現(xiàn)為皮膚表面有紅疹或者水泡，或伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染[2]。其發(fā)生部位不僅僅在會陰部，也發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內側等處。該概念于2005年在美國的一個專家共識會議中提出，在國外已逐漸被接受和使用。

1.2 病因及發(fā)病機制

1.2.1 IAD的病因及發(fā)病機制 大小便失禁是IAD發(fā)生的直接原因，尿液導致IAD的機制為：首先，尿液使皮膚處于潮濕環(huán)境；其次，尿液中尿素氨等改變皮膚（弱酸性）的pH值，使其處于堿性環(huán)境；同時，尿液還增加了皮膚與床單或衣服的摩擦力，降低了其耐受性，導致IAD的易發(fā)。糞便中含有蛋白酶和脂酶，削弱了皮膚角質層的防護作用而導致IAD。其中成形糞便對皮膚的損害較小，因其pH值接近于中性且活性酶數量較少；水樣糞便含較多的膽鹽和胰脂酶，且與皮膚的接觸面積增大，故對皮膚損害較大。二便失禁時在尿液導致的堿性環(huán)境中使糞便中的酶活性增強而刺激性更大。

Brown[4]的概念框架認為導致IAD有三大危險因素：組織耐受力、會陰部環(huán)境和患者的移動力（包括能否上廁所及上廁所的意識）。Gray[5]則把IAD的危險因素分為六類：長期暴露于濕性環(huán)境；大小便失禁；限制裝置的使用；堿性pH；病原體的感染及摩擦。也有研究認為皮膚狀況不良（如老齡）、疼痛、皮膚缺氧、發(fā)燒及活動減少[2，6－7]也 為IAD的危險因素。病理生理上來說，IAD是皮膚長期暴露于尿液或糞便的炎性反應，它是從上到下的損傷，從完整皮膚上的紅疹可進展為水泡形成或者表皮缺失（當該區(qū)域受到摩擦力時更易發(fā)生）[8]。

1.2.2 壓瘡的病因及發(fā)病機制 壓瘡發(fā)生的原因主要有三類：垂直壓力、摩擦力、剪切力。垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因，受壓組織持續(xù)缺血缺氧，組織液和淋巴回流受阻，缺血再灌注損傷，細胞持續(xù)性變形導致細胞老化加速，最終導致細胞和組織的死亡[9]。摩擦力則破壞皮膚角質層，造成皮膚破損，從而增加壓瘡的發(fā)生幾率。剪切力則用作于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的血供，導致組織張力下降。壓瘡的危險因素包括：潮濕環(huán)境，老齡，皮膚情況，活動力，營養(yǎng)及溫度，組織灌注等。從病理生理上來說，壓瘡是由于組織和血管變形引起的缺血性損害，導致組織缺血缺氧甚至死亡，它是從下到上的損傷（bottom－up injury），起源于深部組織，從深部組織進展到表面[10]，常表現(xiàn)為位于骨隆突處或醫(yī)療器械使用部位的全層損傷。有明顯的組織壞死和缺失，往往會產生潛行和竇道。

2 臨床鑒別

過去臨床上并沒有準確區(qū)分由潮濕、摩擦、壓瘡導致的皮膚損害，并把潮濕相關性皮膚損害歸入Ⅱ期壓瘡。在最新的壓瘡分級系統(tǒng)里，NPUAP對Ⅱ期壓瘡的定義進行了補充：“部分真皮損傷、表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放性潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水泡。Ⅱ期壓瘡不應描述為皮膚撕裂，膠帶損傷、IAD，浸漬和皮膚擦傷這類狀況?！盜AD和壓瘡在臨床上很難區(qū)分，DeFIoor等[11]曾對護士辨別壓瘡和1AD等的能力進行過評估者間信度的調查，得到的整體kappa值為0.37，失禁導致的皮膚損害經常被歸類錯誤。Mahoney[12]研究得到的整體kappa值為0.1708，由壓瘡或者IAD單因素導致的皮膚損傷辨別率相對較高，而在壓瘡和IAD均易發(fā)的區(qū)域如臀部，則辨別相當困難。在臨床上，通常IAD和壓瘡同時存在，患IAD的皮膚很脆弱，如再有外來的壓力、剪切力或摩擦力則比平時更容易發(fā)生壓瘡（表1）[13－14]。

表1 IAD與壓瘡的區(qū)別

臨床上進行區(qū)分時，首先要注意病史的詢問，然后再體格檢查。如果病人僅有大小便失禁而無活動障礙，則會陰部皮膚損傷IAD可能性就很大。如既有大小便失禁又有活動障礙（如昏迷病人）則需要仔細進行局部皮膚評估。Ⅰ期壓瘡和輕中度IAD均表現(xiàn)為完整皮膚的紅斑，主要靠變白能力測試辨別。即輕壓紅色區(qū)域，不變成蒼白色且位于骨突處的可確定為Ⅰ期壓瘡，測試時要有明亮的光線，皮膚暴露要清楚，如果按壓后皮膚恢復較快，不能判斷按壓后是否變色，可以使用透明玻片來按壓協(xié)助觀察。如果皮膚有色素沉著或膚色較深，則視診很難區(qū)分，主要靠觸診皮膚溫度和硬度的變化，及詢問患者是否有疼痛或瘙癢等綜合鑒別。Ⅱ期壓瘡與IAD辨別則比較困難，二者均為皮膚層的部分損傷，在臨床上最難以分辨，Ⅰ、Ⅱ期壓瘡與IAD的區(qū)別（表2）[15]。

表2 IAD與Ⅰ、Ⅱ期壓瘡的區(qū)別

國際上有研究建議使用 PUCLAS（Pressure Ulcer classification self－assessment Tool）來指導醫(yī)生和護士進行壓瘡和IAD的辨別，Beeckmanp[16]的研究發(fā)現(xiàn)，PUCLAS能提高護士對壓瘡和IAD的辨別能力（70，7%vs35.6%，P＜0.001）。另外很多高科技工具的研究，如Bates－Jensen測量表皮下含水量（SEM）儀器的研究，Andersen的超聲掃描儀及EpiScan I－200等工具的研究?？蔀橐院蟾泳_的區(qū)分壓瘡和IAD及其他皮膚損傷提高有效方法[17－19]。

3 評估工具

3.1 IAD的評估工具 主要包括會陰部評估工具（PAT），IAD皮膚評估工具（SAT），肛周皮膚評估工具（PSAT），IAD及其嚴重性評估工具（IADS），會陰部皮炎等級量表（PDGS）5種主要評估工具。其中PAT是評估IAD發(fā)生危險性的工具，得分越高則發(fā)生IAD的風險越大[20]。SAT是評估IAD嚴重程度的工具，得分越高則IAD越嚴重。IADS和PDGS是用于描述IAD的嚴重程度及分級的工具。PSAT則是一個描述性工具，它評估失禁造成的實際皮膚損害程度，不計分數[21]。SAT和PSAT通常要經過很精確的測量，通常用于科研而不用于實踐，IADS則具有較高的信度和效度，可用于臨床實踐，并能夠進行連續(xù)性評估[22]。

3.2 壓瘡的評估工具 目前使用最廣泛的有Braden評分量表，Norton＇s評分量表和 Waterlow評分量表，三者均為評估壓瘡發(fā)生危險性的量表。Braden評分量表信度效度都較好[23]，適用范圍廣，可適用于內外科及老年人，分數越低則發(fā)生壓瘡的危險性越大；Norton＇s評分量表簡單實用，當分數≤14分時，提示易發(fā)生壓瘡，特別適合于老年人；Waterlow評分量表評估內容詳細，得分越高則發(fā)生壓瘡的危險性越高。兒童則一般采用NSRAS（Neonatal Skin Risk Assessment Scale，由Braden量表衍生而來）或Garvin量表來評估。目前有一種新的Glamorgen量表也在國外使用比較廣泛，且其有較高的敏感度和特異度。也有研究證明，Glamorgen量表比前兩者更能預測兒童壓瘡的發(fā)生[24－25]。

4 小結

IAD和壓瘡在臨床上常同時發(fā)生（特別是在重癥患者中），在二者均好發(fā)的部位（如臀部）要鑒別非常困難，國內目前對由大小便失禁引起的皮炎尚沒有進行統(tǒng)一的定義，也沒有相關研究探索二者的臨床鑒別診斷，這使得在國內臨床上想要準確地分辨二者更加困難。IAD和壓瘡在預防和治療上存在較大的區(qū)別，如能正確區(qū)分，則能進行正確的后續(xù)治療和護理管理，這無疑將減輕病人痛苦，提高病人的治療效果，減輕臨床護理負擔。

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