社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中患者防跌倒的效果研究

冷曉輝 解紅文 吳玉琴 戎美清 甘榮燕

（江蘇大學附屬四院，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

腦卒中是目前嚴重危害人類健康和生命的疾病之一，致殘率高達60%～80%，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，也給其家庭和社會帶來了沉重的負擔[1]。陳君等[2]研究發(fā)現(xiàn)，47%的社區(qū)腦卒中患者有超過一次的跌倒。跌倒會造成身心傷害，甚至死亡，現(xiàn)已被確定為腦血管病的一種主要并發(fā)癥且頻繁發(fā)生[2]。腦卒中患者由于體質(zhì)差，反應(yīng)遲鈍，行動緩慢，步態(tài)不穩(wěn)，平衡功能下降更易發(fā)生跌倒。由于醫(yī)療資源有限及患者經(jīng)濟能力的限制，大多數(shù)腦卒中患者急性期住醫(yī)院接受治療，而康復(fù)階段轉(zhuǎn)回家庭或社區(qū)。社區(qū)護理干預(yù)是用比較低廉的費用獲得比較優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的辦法。本研究對104例腦卒中患者進行為期1年的社區(qū)護理干預(yù)，重點探討護理干預(yù)措施對社區(qū)腦卒中患者防跌倒的作用及意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年2月～2012年1月從我院神經(jīng)內(nèi)、外科康復(fù)出院的217例腦卒中患者，患者的診斷均符合1995年全國第四次腦血管病會議制定的標準[3]，并且經(jīng)頭顱CT和 MRI證實，均為初次發(fā)病者，且存在肢體功能障礙，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，具有自主意識。排除標準：患有嚴重心臟病、嚴重肝腎功能障礙、惡性進行性高血壓、嚴重的認知功能障礙等。參加本研究的對象或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將2011年2月～2012年1月出院的109例腦卒中患者設(shè)為干預(yù)組，其中男67例，女42例，年齡44～82歲，平均（63.5±11）歲，腦出血38例，腦梗塞71例，左側(cè)癱瘓53例，右側(cè)癱瘓56例；將2010年2月～2011年1月出院的108例腦卒中患者設(shè)為對照組，其中男71例，女37例，年齡49～84歲，平均（65.5±10.6）歲，腦出血39例，腦梗塞69例；左側(cè)癱瘓50例，右側(cè)癱瘓58例。兩組患者住院期間均接受系統(tǒng)的康復(fù)訓練、生活能力訓練、“預(yù)防跌倒十知道”、“居家護理防跌倒”等內(nèi)容的指導，患者及家屬均表示已接受并掌握所指導的內(nèi)容。兩組患者出院時進行一次日常生活能力（ADL）評定，出院后1個月、3個月、5個月時再次進行ADL評定。ADL評定方法均使用功能獨立性測量（FIM）量表[4]。FIM量表是殘疾患者日常生活活動能力評估的有效檢測工具之一，由6個部分18個條目組成，包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流和社會認知。兩組患者在年齡、性別、癱瘓側(cè)別、出院時ADL等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 操作方法 結(jié)合社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理模式，建立干預(yù)對象的健康檔案，內(nèi)容主要包括：姓名、FIM分值、隨訪時間及內(nèi)容、跌倒例次等。由神經(jīng)外科1名副主任護師、1名護士和社區(qū)2名主管護師負責進行電話和家庭隨訪。兩組患者均接受常規(guī)出院指導及出院后一周內(nèi)電話隨訪及問卷調(diào)查，并告知患者及家屬，研究者隨時接受患者及家屬各種方式的咨詢。對照組患者出院1個月、3個月、5個月時分別電話隨訪一次，每次15～30min，隨訪內(nèi)容為飲食指導、心理疏導及評估患者FIM分值；干預(yù)組患者出院后一周內(nèi)第一次上門隨訪；以后每2周進行1次電話隨訪，每次15～30min；在1個月、3個月、5個月時進行家庭隨訪，每次30～60min。干預(yù)組除進行飲食指導、心理疏導及評估患者FIM分值外，增加以下干預(yù)內(nèi)容：（1）本研究結(jié)合目前全國各大醫(yī)院使用的“預(yù)防跌倒十知道”，根據(jù)社區(qū)腦卒中患者的家庭環(huán)境于2011年1月制定了“居家護理防跌倒”手冊。內(nèi)容包括：1）虛弱無法自我照顧、視力下降的病人，需家屬陪護，協(xié)助生活；2）正確實施床－椅轉(zhuǎn)移，正確使用輔助工具；3）注意跌倒高危地點（如床旁、廁所等）、高危時段（如清晨及夜間）及高發(fā)活動（如體位轉(zhuǎn)移、洗漱等）的防護；4）穿合適的褲子并穿防滑鞋；5）保持地面干燥，無積水，濕性拖地后避免不必要的走動；6）改善家居環(huán)境：合適的燈光照明；浴室安裝L型扶手；衛(wèi)生間安放木椅或安裝扶手；7）室內(nèi)物品擺放合理有序，同時保持走道通暢。將使用次數(shù)多的物品放在易取的地方；8）當行走時出現(xiàn)頭暈、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐下，并叫他人幫助；9）改變體位應(yīng)遵守“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站30s后再行走，避免突然改變體位，尤其是夜間等；10）服降壓藥者注意防體位性低血壓，服鎮(zhèn)靜安眠藥后待完全清醒方可下床，服降糖藥注意防止低血糖反應(yīng)。護理人員隨訪時反復(fù)宣教，并督促執(zhí)行。同時利用社區(qū)科普展板、集中培訓等途徑宣教“居家護理防跌倒”手冊內(nèi)容，建立適合患者康復(fù)特點的生活環(huán)境，實現(xiàn)對患者“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”的連續(xù)、無縫的健康管理模式，從根本上減少跌倒的發(fā)生；（2）根據(jù)FIM值制定個性化康復(fù)訓練計劃及防跌倒措施，護理人員每次上門時再評估計劃執(zhí)行情況，督促患者自覺采用有利于健康的行為，耐心訓練，提高日常生活能力。如FIM評分值108～125分者，予以坐站位平衡訓練，上下臺階、步行速度等訓練；FIM評分值72～107分者，進行徒手站立、步行、驅(qū)動輪椅、輔助用具使用等訓練；FIM評分值36～71分者，需有人協(xié)助進行坐位、患側(cè)翻身坐起、主動被動運動等訓練；FIM評分值18～35分者，須告知患者及家屬任何活動均需有人陪伴，進行良肢位的擺放、床椅、床輪椅之間轉(zhuǎn)移等訓練。

1.3 評估指標 （1）217例社區(qū)腦卒中患者及其家屬對手冊內(nèi)容知曉率的問卷調(diào)查，10項答對9項為優(yōu)秀，答對6項及以上為及格；（2）跌倒發(fā)生的例次；（3）護理干預(yù)后的FIM值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理。采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者FIM比較（分，±s）

表1 兩組患者FIM比較（分，±s）

組別 例數(shù) 出院時 出院后1月 3月 5月對照組 102 54.04±12.36 58.08±11.20 60.66±10.40 62.48±10.58干預(yù)組 104 53.52±12.98 64.25±11.56 69.01±9.81 74.17±9.45 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組患者對防跌倒知識的知曉率比較 例（%）

表3 兩組患者跌倒例次比較

在整個隨訪期間，干預(yù)組失訪5例，對照組失訪6例。

3 討論

3.1 腦卒中患者由于遺留不同程度的殘疾，自理能力低下，跌倒發(fā)生率較高 。Meheroz H Rabadi等[5]指出，干預(yù)措施可以降低跌倒的發(fā)生次數(shù)。吳玲等[6]指出，跌倒的重點在預(yù)防。本研究中，護理人員在腦卒中患者出院時及出院后定期實施防跌倒干預(yù)，讓患者及家屬知曉防跌倒的重要性。由表1統(tǒng)計結(jié)果可以看出，對照組跌倒發(fā)生率為19.61%，干預(yù)組為5.77%，干預(yù)組跌倒發(fā)生率較對照組明顯減少，差異有顯著意義（P＜0.05）。目前，我國的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系尚不夠完善，護理人員上門指導家屬照顧患者、解決照顧過程中出現(xiàn)的問題未納入常規(guī)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目。因此，抽出專人對腦卒中患者及家屬進行護理干預(yù)，才能真正使康復(fù)工作走進家庭和社區(qū)。

3.2 本研究根據(jù)社區(qū)腦卒中患者的居住環(huán)境和ADL制定的“居家護理防跌倒”手冊，詳細說明社區(qū)腦卒中患者康復(fù)的環(huán)境要求、跌倒的高危因素以及服藥后注意事項等，有針對性地開展防跌倒宣教，強化患者及家屬的防跌倒意識。本研究結(jié)果可見，干預(yù)組患者對跌倒知識知曉的優(yōu)秀率和及格率較對照組明顯提高，跌倒發(fā)生率低。因此，在時間、人員等條件允許的情況下，護理人員定期對出院后腦卒中患者開展家庭隨訪服務(wù)項目具有重要意義。

3.3 本研究采用電話隨訪和家庭隨訪兩種干預(yù)方式，使護理人員能系統(tǒng)、全面地掌握患者實際康復(fù)訓練進度，隨時提醒和幫助患者適應(yīng)環(huán)境，及時調(diào)整康復(fù)計劃，最大限度地恢復(fù)患者的日常生活自理能力。本研究結(jié)果表明，家庭隨訪能提供個性化康復(fù)訓練指導及防跌倒干預(yù)，能更有效地提高腦卒中患者ADL，降低跌倒發(fā)生率。

綜上所述，護理干預(yù)是社區(qū)腦卒中患者預(yù)防跌倒的重要措施。加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理，建立腦卒中患者的健康檔案，完善出院隨訪體系，定期對腦卒中患者家庭隨訪、宣教，有利于提高患者日常生活能力，改善患者身心狀況，減少并發(fā)癥，同時減輕社會、家庭的經(jīng)濟負擔。

[1]王維治.神經(jīng)病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：126－130.

[2]陳君，石鳳英，李澤萍.腦卒中病人跌倒的危險因素[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（7）：1324－1325.

[3]王新德.各類腦血管疾病診斷要點（1995）[J].中華神經(jīng)病雜志，1996，29（6）：379－383.

[4]中國行為醫(yī)學編輯委員會·行為醫(yī)學量表手冊[M].北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2005：382－386.

[5]Meheroz H.Rabadi，F(xiàn)reny M.Rabadi，Margaret Peterson.An Analysis of Falls Occurring in Patients with Stroke On an Acute Rehabilitation Unit[J].Rehabilitation Nursing，2008，33（3）：104－109.

[6]吳玲，秦瑩，吳寶勤.預(yù)防腦卒中病人跌倒的護理體會[J].護士進修雜志，2009，24（19）：1815－1816.