兩種不同術(shù)式治療高齡急性膽囊炎的療效觀察

肖德勇 何志偉 涂偉強(qiáng) 胡秀英

廣東省翁源縣人民醫(yī)院，廣東翁源 512600

急性膽囊炎是普通外科常見(jiàn)的急腹癥之一，常需要急診手術(shù)。其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，面對(duì)高齡患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論采取何種術(shù)式，都有很大風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，生活水平不斷地提高，人均壽命也在逐漸延長(zhǎng)，高齡期、甚至長(zhǎng)壽期老人漸漸增多。高齡患者年老體衰，機(jī)體應(yīng)激能力差，極大部分合并慢性疾病等[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic choleeystectomy，LC）作為慢性膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，已取得患者和醫(yī)護(hù)人員的普遍認(rèn)可。在LC開(kāi)展初期，急性結(jié)石性膽囊炎曾被列為L(zhǎng)C的禁忌[3]，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)護(hù)人員不斷積累經(jīng)驗(yàn)和提高技術(shù)，LC在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。我們采用LC治療高齡急性膽囊炎患者53例，獲得滿意臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年1月在我院住院的高齡急性膽囊炎患者106例，男59例，女47例，年齡73～88歲，平均（78.8±2.5）歲。臨床表現(xiàn)：突發(fā)右上腹疼痛或中上腹疼痛加劇，伴有惡心、嘔吐、不同程度的寒戰(zhàn)和發(fā)熱，肌緊張與反跳痛，并排除伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。均經(jīng)B超或CT等檢查確診。初次發(fā)病65例，多次發(fā)病41例。發(fā)病時(shí)間2～72h，平均（10.5±2.3）h。合并膽囊結(jié)石101例，膽囊息肉5例；急性結(jié)石性膽囊炎101例，急性非結(jié)石性膽囊炎5例；按照病理分類：化膿性膽囊炎62例，急性單純膽囊炎33例，壞疽性膽囊炎11例。所有患者均存在內(nèi)科疾病，嚴(yán)重高血壓35例，糖尿病23例，COPD28例，慢性心力衰竭21例，慢性支氣管炎32例。兩組患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各53例，兩組性別、年齡、病情等方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均12h禁食、4h禁飲、糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、合并癥及抗感染進(jìn)行對(duì)癥治療，常規(guī)完善血、尿、糞常規(guī)、血型、血生化、凝血機(jī)制、胸部X線片、心電圖、膽系B超等相關(guān)檢查，盡量讓患者處在手術(shù)麻醉要求的安全情況。兩組患者均采用氣管插管全麻，取平臥位或者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。觀察采用取臍輪下橫切口1cm，提起腹壁，氣腹針穿刺入腹腔建立起人工氣腹，注入CO2約2～5L，在顯示屏下定位取劍突下偏右1cm切口穿刺入腹腔，開(kāi)4個(gè)0.5～1.5cm的小洞，并維持腹腔內(nèi)壓力，再取右肋緣所鎖骨中線下0.5cm穿刺入腹腔。解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊。膽囊腫大者可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開(kāi)膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。放置膽囊床引流管，放出氣體，拔除穿刺套管，縫合切口。術(shù)后24～48h如果無(wú)異?？砂喂?；對(duì)照組采取經(jīng)腹直肌或右肋緣下斜切口，主要實(shí)施順行或者順逆結(jié)合切除膽囊，充分清理腹腔內(nèi)滲液、探查無(wú)腹腔內(nèi)出血、清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤之后，逐層縫合切開(kāi)的各層腹壁組織。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、置引流例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、止痛藥使用例數(shù)、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床情況比較

由表1可知，觀察組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、置引流例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、止痛藥使用例數(shù)、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較（n=53）

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生0例，對(duì)照組主要是膽管損傷6例占11.32%（6/53），兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 高齡急性膽囊炎的特點(diǎn)

高齡期老年患者體質(zhì)差、反應(yīng)能力和痛覺(jué)遲鈍，使早期癥狀體征不典型，有些高齡患者常不能真實(shí)反應(yīng)疾病情況的嚴(yán)重程度，致使不能得到及時(shí)早期有效的診治；重要臟器功能均有不同的損害，多伴有心血管、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，例如高血壓患者常有全膽囊動(dòng)脈硬化，管腔狹窄，造成膽囊供血不足，易發(fā)感染；大部分高齡患者飲食起居無(wú)人照顧，無(wú)規(guī)律飲食，導(dǎo)致胃及十二指腸缺少食物刺激，促胰液素、促膽囊收縮素等分泌少，造成膽囊平滑肌收縮次數(shù)減少或不收縮，膽囊膽汁淤積，膽泥沉積形成膽囊結(jié)石；高齡患者由于免疫功能低下，常發(fā)生化膿性膽囊炎，感染后膽囊內(nèi)壓力不斷增高使膽囊高度膨脹，膽囊壁受壓影響其血液循環(huán)?？傊啐g患者急性膽囊炎病情難以控制，容易導(dǎo)致病情加重，甚至出現(xiàn)膽囊化膿、膽囊壞疽、穿孔率高等嚴(yán)重后果，所以早診斷、早手術(shù)是理想治療該病的合理方案。

3.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作是提高手術(shù)承受力、降低病死率的關(guān)鍵因素。術(shù)前要全面的掌握重要臟器功能，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？茖＜視?huì)診制定科學(xué)合理的治療方案，盡力糾正或改善重要臟器的功能。首先預(yù)防中毒性休克，抗生素應(yīng)用需注意高齡患者的肝腎代謝特點(diǎn)，必要可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提高應(yīng)激能力，還要預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及術(shù)后切口愈合不佳情況的發(fā)生。

3.3 高齡急性膽囊炎患者手術(shù)指征

高齡患者病變發(fā)展隱匿，一旦膽囊炎急性發(fā)作，病程進(jìn)展快，易發(fā)生壞疽、穿孔、積膿、膽囊化膿，合并癥多以及手術(shù)耐受性較差等臨床特點(diǎn)，造成嚴(yán)重后果[4]。本研究認(rèn)為對(duì)高齡急性膽囊炎患者行手術(shù)治療既要慎重，又要持積極的態(tài)度。只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，爭(zhēng)取在24h以內(nèi)施行LC手術(shù)，否則會(huì)導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，一般高齡患者對(duì)于急性膽囊切除手術(shù)是能夠耐受的。有專家學(xué)者研究表明，急性膽囊炎的發(fā)病率會(huì)隨著患者年齡遞增，尤其是我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展老年人逐漸增多。但由于老年患者心理、生理、病理的特殊性，體質(zhì)較差，手術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥更易發(fā)生[5]。以往傳統(tǒng)的OC術(shù)由于術(shù)后傷口疼痛，傷口更大、住院時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后恢復(fù)慢等限制，已經(jīng)不能適用于高齡患者急性膽囊炎的治療。隨著LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的把握已不再是LC的手術(shù)禁忌證，LC 已越來(lái)越多用于急性膽囊炎的治療[6]。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，程志峰[7]研究表明，LC的臨床療效均優(yōu)于OC，LC術(shù)已經(jīng)成為急性膽囊炎和膽囊結(jié)石的有效療法。本研究結(jié)果提示，觀察組53例行LC手術(shù)，對(duì)照組53例行OC手術(shù)。結(jié)果觀察組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、置引流例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、止痛藥使用例數(shù)、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生0例，對(duì)照組6例占11.32%（6/53），兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)兩組臨床療效比較，LC術(shù)對(duì)于急性膽囊炎的治療療效優(yōu)于OC，所以，LC治療高齡急性膽囊炎具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、腹腔粘連少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)野清晰、切口美觀、下床活動(dòng)時(shí)間早、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 王林.經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺處理高危急性膽囊炎53例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，201l，40（2）：180-181.

[2] 楊盛州，張宇，顏志偉.高齡急性膽囊炎診治體會(huì)與分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7（21）：31-32.

[3] 纓小飛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（2）：155-159.

[4] 張寧.26例高齡急性膽囊炎病人手術(shù)治療體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2009，15（3）：95-96.

[5] 程志祥.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（5）：634-636.

[6] 王小軍，陳大偉，費(fèi)哲為.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：236-239.

[7] 程志峰.開(kāi)腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床對(duì)比研究 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（4）：99-100.