食管癌兩種不同吻合術(shù)后胃食管反流情況比較

袁永剛 馬 歌

山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，山東濰坊 262500

目前，手術(shù)切除仍然是早中期食管癌的主要治療手段[1]，食管胃吻合術(shù)是常用的消化道重建方法，而術(shù)后的食管反流是較為常見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]，甚至造成營養(yǎng)不良、免疫功能低下和腫瘤復(fù)發(fā)。本研究通過分析本院2010年2月～2013年2月期間收治的100例使用不同吻合方式治療的食管癌患者的臨床資料，并對其術(shù)后胃食管反流情況進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)胃食管床頸部吻合具有更好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選100例均為本院2010年2月～2013年2月收治的食管癌患者，其中男56例，女44例，年齡41～75歲，平均（52.17±3.31）歲。將100例按術(shù)式不同分為A、B兩組，其中A組55例，為食管癌切除胃食管床頸部吻合；B組45例，為食管癌切除胸腔胃吻合。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

食管癌切除頸部吻合即是切除食管絕大多部，僅保留頸段食管部分，將胃提至頸部與近端食管吻合手術(shù)；食管癌切除胸腔胃吻合即是切除食管遠(yuǎn)端部分，在胸腔內(nèi)行近端食管與胃吻合手術(shù)；前者手術(shù)創(chuàng)傷較大，切除食管組織較多，吻合位置偏高，后者手術(shù)簡單易行，創(chuàng)傷較小，二者是目前食管癌切除比較常用的兩種手術(shù)方式。

術(shù)后反流性食管炎分級：所有患者術(shù)后3個月均行電子胃鏡檢查。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會1999年煙臺方案》對患者術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生情況進(jìn)行分級[3]：0級（0分），正常；Ⅰ級（1分），點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象；Ⅱ級（2分），有點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但非全周性；Ⅲ級（3分），發(fā)紅、糜爛，融合成全周或潰瘍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后反流性食管炎分級比較分析：術(shù)后3個月，A組55例患者，反流性食管炎的發(fā)生率為36.36%（20/55）；B組45例患者，反流性食管炎的發(fā)生率為57.78%（26/45）。兩組反流性食管炎的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后反流性食管炎分級比較分析[]n（%）]

3 討論

食管癌是目前較為常見的消化道癌腫，是由食管鱗狀或腺狀上皮細(xì)胞發(fā)生過度增生導(dǎo)致的消化道惡性病變[4]，其發(fā)病因素是復(fù)雜的、多方面的，主要與長期不良的飲食習(xí)慣、身體缺乏維生素、飲食中缺乏多種微量元素、食管癌遺傳因素等有關(guān)。我國為食管癌高發(fā)地區(qū)，全國每年約有15萬人死于食管癌，在我國發(fā)病率以河南省為最高，此外，山西、山東、福建、安徽、廣東、湖北等省均為高發(fā)區(qū)；統(tǒng)計學(xué)顯示，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上，我國食管癌患者死亡率居世界第一。食管癌的早期臨床表現(xiàn)多不明顯，偶爾在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感，如胸骨后針刺感、燒灼感、異物感，隨著病情的進(jìn)展，患者會出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，癥狀時輕時重，進(jìn)展多較緩慢，患者進(jìn)入中晚期后會出現(xiàn)進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流食，最后流食也不能咽下，在此過程中，患者會逐漸消瘦，至晚期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可會出現(xiàn)腹水、昏迷等癥狀[5]。

目前，我國食管癌的治療還是以手術(shù)治療為主，食管癌手術(shù)治療效果比較肯定，可延長患者的生存時間，尤其是對早中期食管癌患者，然而食管癌手術(shù)治療效果也存在不足就是會影響胃和食管的抗反流機制，食管癌切除術(shù)后胃食管反流是一個十分普遍的現(xiàn)象，胃食管反流[6]的發(fā)生率在50%以上，亦是術(shù)后長期存在、甚至終生存在的并發(fā)癥，而且很多數(shù)人認(rèn)為其是食管癌切除手術(shù)后不可避免的結(jié)果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命；如何通過選擇不同的手術(shù)方式，減輕胃食管反流的程度，提高患者的生活質(zhì)量，成為當(dāng)今研究的熱點。

正常的食管結(jié)構(gòu)具有抗消化液反流的生理作用，其正常的解剖生理包括膈食管韌帶、食管下段括約肌、膈肌腳及His角（食管與胃底間的銳角）。而許多因素可以導(dǎo)致胃食管反流，其病理基礎(chǔ)是正常生理、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞[7-9]，胃食管反流在正常人餐后亦會出現(xiàn)，因為時短暫、程度較輕，且食管體部的容量清除及唾液的化學(xué)清除作用，對食管黏膜不會造成明顯的損害；但是食管癌切除術(shù)后患者的消化道正常解剖發(fā)生了重大改變，其原本的橫膈懸吊、食管括約肌、胃底與食管間His角等生理性食管抗反流作用遭到了不同程度的破壞，由于食管切除影響，部分胃體被提入胸腔，胸腔負(fù)壓及腹腔正壓促發(fā)胃內(nèi)容物通過吻合口發(fā)生反流。正常人食管下段是一高壓帶，靜息時壓力為10～30mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），是因為食管下段為括約肌所致，正常人的食管下段括約肌為食管末端3～4cm的環(huán)形肌束，其在防止胃內(nèi)容物反流入食管的抗反流作用中起重要作用，當(dāng)其正常結(jié)構(gòu)遭損傷，如手術(shù)損傷，可引起下食管括約肌肌力降低，食管下段壓力降低，導(dǎo)致消化液反流入食管，引起反流性食管炎，另外，有研究表明，食管癌切除術(shù)患者術(shù)后有胃排空延遲現(xiàn)象，延遲時間約為3～4h[10]。其原因多與胸腔胃易擴張，腹部加壓、體位等因素，使胃內(nèi)容物反流入食管。大多手術(shù)會切斷迷走神經(jīng)主干，由于消化道缺乏神經(jīng)支配，食管、胃張力下降，消化道蠕動減慢，胃內(nèi)容物排空延遲，促進(jìn)胃食管反流。食管癌切除術(shù)通過多種途徑可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增強了胃腸交感神經(jīng)的抑制活動，通過激活胃腸交感神經(jīng)纖維，抑制了胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元，且通過釋放兒茶酚氨等可直接抑制胃平滑肌的收縮功能，影響了胃腸道的正常蠕動功能。為了提高食管癌切除術(shù)后患者的生存質(zhì)量，減少胃食管反流發(fā)生的幾率和程度，大量工作者通過多種方式對于抗胃食管反流術(shù)式進(jìn)行反復(fù)探討，但效果均不甚理想。本研究通過分析本院2010年2月～2013年2月收治的食管癌患者100例患者的臨床資料，并對其發(fā)生胃食管反流的情況進(jìn)行比對，食管癌切除胃食管床頸部吻合術(shù)患者胃食管反流發(fā)生率明顯低于胸腔胃吻合術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析以上結(jié)果形成原因，本研究認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：（1）頸部吻合口受其周邊頸部肌群和軟組織擠壓形成腔內(nèi)高壓，減少反流發(fā)生；（2）受重力作用影響，高位反流幾率低于低位吻合，食管癌切除胃食管床頸部吻合術(shù)吻合部位高于其他術(shù)式；（3）食管胃吻合采用包套式吻合，伸入胃腔內(nèi)的食管殘端起到了防止胃內(nèi)容物反流的瓣膜作用[11]。胃、食管反流物是否造成食管黏膜損害除了與反流物的酸度、在食管腔內(nèi)停留的時間長短和反流的頻率等因素有關(guān)外，還與堿性反流物尤其是膽紅素有關(guān)。Vaezi等[12]應(yīng)用膽紅素與食管24hpH聯(lián)合監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)單純胃酸反流患者的食管炎程度較輕，而混合反流者的食管炎程度較重，通過該項研究，我們考慮在酸性環(huán)境中的堿性反流物在對食管黏膜損傷的效應(yīng)中具協(xié)同作用，但具體損失機制還有待進(jìn)一步研究探討；對于食管癌切除術(shù)患者，術(shù)后日常護(hù)理對于改善胃食管反流也是極為重要。常見的方法有[13]：（1）改變?nèi)粘Ｉ罘绞?，保持大小便通暢，減少使腹壓增高的因素，睡眠時抬高床頭10～15cm，借重力作用減少反流；（2）合理飲食，其中以高纖維素、高蛋白、低脂飲食為佳，戒煙、戒酒，控制體重，增加嘴嚼次數(shù)，養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的良好習(xí)慣，通過正常的吞咽來協(xié)調(diào)食管的運動功能，增強患者食管清除功能。（3）盡量避免應(yīng)用影響食管動力和降低LES壓力的藥物。（4）應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物，其中以H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑為主。（5）抗酸劑，可吸附反流的膽汁，迅速中和胃酸，可在短期內(nèi)迅速緩解臨床癥狀。（6）促進(jìn)胃腸蠕動藥，通過促進(jìn)胃、食管蠕動排空，減小食管下段括約肌的張力而減少反流。（7）黏膜保護(hù)劑。

綜上所述，食管癌切除作為目前食管癌的有效治療手段，在多種手術(shù)治療方式中，胃食管床頸部吻合術(shù)對于防止食管癌術(shù)后胃食管反流效果明顯，有助于提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

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