心理干預(yù)在結(jié)核病患者隨訪過程中的效果分析

楊 波 楊自萍 陶瓊英 宋 斌

上海市真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201824

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病，我國結(jié)核病疫情十分嚴(yán)峻，在全球僅次于印度居世界的第2位[1]，結(jié)核病嚴(yán)重危害人們的健康，大部分結(jié)核病患者均在門診治療，只有少數(shù)重癥患者需住院治療。門診患者的心理問題往往易被忽視，一定程度上影響疾病的治療和康復(fù)，真新街道社區(qū)結(jié)核病督導(dǎo)管理醫(yī)生，對2010年10月～2011年9月轄區(qū)內(nèi)所登記結(jié)核病患者，在其強(qiáng)化治療期間訪視時利用心理學(xué)知識對患者及家庭督導(dǎo)員進(jìn)行心理干預(yù)，現(xiàn)將我院開展心理干預(yù)取得的效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用2009年10月～2011年9月真新街道2年發(fā)現(xiàn)的50例門診治療結(jié)核病患者，其中涂陽患者22例，涂陰患者28例，均為Ⅲ型肺結(jié)核患者，男37例，女13例，年齡18～85歲，平均（51.7±6.5）歲。對干預(yù)組和對照組患者的基本情況（包括性別、年齡、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)收入、痰涂片）進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組患者的基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 在對照組中社區(qū)醫(yī)生主要做以下幾項工作：（1）收到報病卡后到患者家首次訪視，簽訂上海市肺結(jié)核患者減免治療協(xié)議書，發(fā)放上海市肺結(jié)核病《短程督導(dǎo)治療》記錄卡。（2）結(jié)核病健康知識宣教和家庭督導(dǎo)員培訓(xùn)。（3）應(yīng)用Zung編制的焦慮自評量表（SAS）抑郁自評量表（SDS）[4]，對患者的心理狀況進(jìn)行首次評估。（4）強(qiáng)化治療期間每半月隨訪一次，記錄患者的取藥情況及服藥物副作用。（5） 強(qiáng)化治療期間結(jié)束后再次對患者心理情況進(jìn)行評估，并查看家庭督導(dǎo)員對上海市肺結(jié)核病《短程督導(dǎo)治療》記錄卡的填寫情況。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組除了完成對照組的工作之外，便是在患者強(qiáng)化治療期間隨訪時對患者和家庭督導(dǎo)員做一次心理干預(yù)，共計4次，每次干預(yù)45～50 min，心理干預(yù)主要應(yīng)用一些解釋、傾聽、鼓勵、肌肉放松療法、ABCDE理論（合理情緒療法）[6]等簡單的心理咨詢技巧來緩解患者的焦慮、抑郁情緒，改善患者的負(fù)面認(rèn)知，提高患者的治療信心和家庭的支持力度。

1.2.3 提供心理干預(yù)的社區(qū)結(jié)核病隨訪醫(yī)生通過國家心理咨詢師培訓(xùn)并取得了國家二級心理咨詢師資質(zhì) 患者焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成，督導(dǎo)卡由家庭督導(dǎo)員每天督促患者服用完抗結(jié)核病藥后在當(dāng)天的日期上畫圈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

收集整理研究對象的量表資料，利用SPSS11.5進(jìn)行x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計好焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）的總分，分別求出總分標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮自評量表（SAS）共有20個自評項目，其中17項是正向評分，3項是反向評分，每個項目采用1～4級評分法，量表中20個項目的分?jǐn)?shù)相加得到粗分，將各題及原始總分?jǐn)?shù)乘以1.25即得到各題及總分的標(biāo)準(zhǔn)分；抑郁自評量表（SDS）共有20個自評項目，正向和反向平分項目各占10項，評分方法與焦慮自評量表一樣[2-4]。如果結(jié)核病患者的焦慮自評量表（SAS）總分標(biāo)準(zhǔn)分為50分（含50分）或抑郁自評量表（SDS）的總分標(biāo)準(zhǔn)分在53分以上（含53分）以上者則列為負(fù)性情緒的陽性人數(shù)，反之列入陰性人數(shù)。對照組和干預(yù)組在進(jìn)行心理干預(yù)前患者的負(fù)性情緒分別達(dá)到了66.7%，61.5%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗兩者無顯著性差異（x2=0.142，P=0.796）。干預(yù)組在強(qiáng)化治療期間，社區(qū)結(jié)核病醫(yī)生每次隨訪時通過對患者和家庭督導(dǎo)員心理干預(yù)后，干預(yù)組負(fù)性情緒的發(fā)生率明顯低于對照組（x2=5.120，P=0.024），見表2～3；同時，家庭督導(dǎo)員對上海市上海市肺結(jié)核病《短程督導(dǎo)治療》記錄卡發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組家庭督導(dǎo)員對督導(dǎo)卡填寫的及時率達(dá)90%，對照組為72%，家庭督導(dǎo)員對結(jié)核病患者的督促作用明顯提高。

表2 心理干預(yù)前兩組結(jié)核病患者負(fù)面情緒比較

表3 心理干預(yù)后兩組結(jié)核病患者負(fù)面情緒比較

3 討論

3.1 心理干預(yù)在改善社區(qū)結(jié)核病負(fù)性情緒中作用顯著

近年來肺結(jié)核病疫情上升的趨勢頗受關(guān)注，國家采取了肺結(jié)核病減免治療，DOTS策略（在全程短程化療期內(nèi)，患者每一劑抗結(jié)核藥物均在醫(yī)務(wù)人員面視下服用）等政策對肺結(jié)核病患者的治療和管理起到了積極作用，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也大大提高了肺結(jié)核病的治愈率。但是肺結(jié)核是以呼吸道為主要傳播途徑的傳染病，由于具有傳染性、療程長、藥物副作用大等特點，往往給患者帶來身體、心理和精神等方面的重大影響。因此結(jié)核病患者的心理狀況越來越受到重視，有報告顯示肺結(jié)核患者的總體心理健康較差[5]，目前認(rèn)為大多數(shù)結(jié)核病患者會存在不同程度的心理問題。有些肺結(jié)核病患者對結(jié)核病知識及病程缺乏足夠的認(rèn)知，害怕工作被辭退，害怕被人歧視及家人的不理解而談“癆”色變；另有些患者經(jīng)過一段時間化療，療效不佳或惡化則悲觀失望，甚而有些患者因為出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)，結(jié)核菌的耐藥性而放棄治療，產(chǎn)生一系列的抑郁、焦慮、恐怖等心理問題，這些心理問題的存在則影響了結(jié)核病患者的治療效果，往往導(dǎo)致部分患者不堅持治療，不規(guī)則治療，不配合社區(qū)醫(yī)生的隨訪管理。

焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼，是人們遇到某些事情如挑戰(zhàn)、困難或危險時出現(xiàn)的一種正常的情緒反應(yīng)，主觀表現(xiàn)出感到緊張、不愉快，甚至痛苦以至于難以自制，嚴(yán)重時會伴有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化或失調(diào)。抑郁是指以心境低落為主的精神狀態(tài)。常伴有各種癥狀，如焦慮、激越、無價值感、無助感、絕望感、自殺觀念、意志減退、精神運(yùn)動遲滯，及各種軀體癥狀和生理機(jī)能障礙（如失眠），抑郁是許多疾病的主要或重要表現(xiàn)[6]。有文獻(xiàn)表明，總體心理健康水平差者，易引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫功能異常，影響了肺結(jié)核患者的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[7-8]。從本次研究可以看出，上海市真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病管理醫(yī)生通過心理干預(yù)技術(shù)，有力的緩解了本轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者的抑郁、焦慮、恐怖情緒，改善了認(rèn)知，心理干預(yù)組負(fù)性情緒的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），增強(qiáng)了家屬的督導(dǎo)作用，干預(yù)組家庭督導(dǎo)員對上海市上海市肺結(jié)核病《短程督導(dǎo)治療》填寫的及時率明顯高于對照組。所以，在為肺結(jié)核患者提供藥物治療的同時，社區(qū)醫(yī)生在隨訪管理時應(yīng)深入了解患者的個性特征、工作及家庭環(huán)境等情況，針對性的進(jìn)行心理干預(yù)，并通過廣泛的知識宣傳、健康教育等，使患者和居民對該病有科學(xué)的認(rèn)識，建立正確的疾病觀，增加家庭、社會支持。

3.2 建立長效的心理咨詢培訓(xùn)和心理干預(yù)機(jī)制

建立心理咨詢培訓(xùn)制度，定期對社區(qū)結(jié)核病管理醫(yī)生進(jìn)行簡單的心理咨詢知識培訓(xùn)，在結(jié)核病患者隨訪管理中提供長效的心理干預(yù)等督導(dǎo)管理機(jī)制，充分發(fā)揮社區(qū)結(jié)核病管理醫(yī)生的心理咨詢技能，對結(jié)核病患者的疾病治療和康復(fù)及社區(qū)醫(yī)生的隨訪管理起到了很好的幫助作用，一方面可以融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者的治療信心，提高患者門診治療的依從性；另一方面可以提高家庭督導(dǎo)員的主觀能動性，按時督導(dǎo)患者服藥，復(fù)查。為完成社區(qū)結(jié)核病患者的全程督導(dǎo)管理打下了堅實基礎(chǔ)，也為順利完成國家的DOTS策略起到了有益的補(bǔ)充，這一機(jī)制值得進(jìn)一步探討和推廣。

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