早期復(fù)蘇對(duì)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響

浙江省麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(麗水，310052)

感染性休克(Septic shock)，又稱為膿毒性休克，是由于全身性感染而引起[1]。嚴(yán)重感染和感染性休克是ICU患者的常見住院原因，病死率高達(dá)30%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)可有效評(píng)估行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性[3]。對(duì)感染性休克患者來說，對(duì)其進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇能夠緩解病情。為了探討早期復(fù)蘇對(duì)感染性休克的主要血流動(dòng)力學(xué)的影響，筆者對(duì)我院ICU 2010年1月～2012年12月收治的40例感染性休克患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取我院ICU收治的40例感染性休克住院患者作為研究對(duì)象。對(duì)照組男8例，女12例；試驗(yàn)組男9例，女11例。所有患者均符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊叩幕A(chǔ)疾病分別為：肺部感染18例、急性梗阻性化膿性膽管炎5例、腹腔膿腫5例、急性重癥胰腺炎3例。兩組入院時(shí)基本資料均衡可比。

1.2 治療方法

患者進(jìn)入ICU病房后，經(jīng)右鎖骨下靜脈穿刺置人雙腔深靜脈導(dǎo)管；經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置人PICCO導(dǎo)管，并連接于PICCO儀；將深靜脈導(dǎo)管連接于PICCO儀。

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)控制原發(fā)病、使用抗生素抗感染、糾正酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持、維持通氣等治療?；颊吒鶕?jù)早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向(Early goal directed therapy，EGDT)進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療，即通過充分的液體復(fù)蘇治療力求在6 h內(nèi)達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)：(65～90) mmHg ；CVP：(8～12 )mmHg，機(jī)械通氣時(shí)(12～15 )mmHg(1mmHg= 133.32Pa)；中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(Sv02)≥0.70；尿量>0．5 mL/(kg·h)。當(dāng)CVP、ScvO2或SvO2達(dá)到目標(biāo)水平時(shí)，輸注多巴酚丁胺直至達(dá)到EGDT目標(biāo)。若經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)者，使用去甲腎上腺素0．03～1．5μg/(kg·min)進(jìn)行升壓治療。對(duì)于難治性休克患者可使用血管加壓素(0.01～0.04) U/min。對(duì)照組使用林格液作為復(fù)蘇液進(jìn)行復(fù)蘇，試驗(yàn)組使用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液作為復(fù)蘇液。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)心排血指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張期末容積指數(shù)(GEDVI)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。不同時(shí)間點(diǎn)的CVP、CI、ITBVI、GEDVI及EVLWI的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1可見，試驗(yàn)組和對(duì)照組的CVP、CI、ITBVI及GEDVI水平均隨著時(shí)間的增加上升，但EVLWI在對(duì)照組明顯增加，而試驗(yàn)組無顯著變化。 除實(shí)驗(yàn)組EVLWI外，與開始復(fù)蘇(0 h)相比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的CVP、CI、ITBVI、GEDVI及對(duì)照組的EVLWI與開始復(fù)蘇(0 h)相比較均有顯著差異(p值均<0.05)。

經(jīng)重復(fù)測(cè)量資料的方差分析進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組CVP和GEDVI較對(duì)照組上升水平明顯，對(duì)照組EVLWI較試驗(yàn)組上升水平明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

表1 兩組治療前后CVP、CI、ITBVI、GEDVI及EVLWI比較(x±s)Tab.1 Comparison of two groups before and after treatment CVP, CI, ITBVI , GEDVI and EVLW

*與0 h比較，p<0.05**注：1mmHg= 133.32 Pa

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，加用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(CVP和GEDVI)的改善較未加用對(duì)照組有顯著差異，且未加用組會(huì)導(dǎo)致EVLWI水平升高。提示6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液具有更好的擴(kuò)容效果及安全性。這與黃磊等[5]結(jié)果不一致，這可能與研究的樣本量有關(guān)。高金亭等[6]在治療重癥急性胰腺炎患者同樣發(fā)現(xiàn)使用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液效果更優(yōu)。李宙[6]等根據(jù)EGDT方案對(duì)22例老年感染性休克患者進(jìn)行復(fù)蘇，并觀察患者血流動(dòng)力學(xué)及血管外肺水參數(shù)變化情況。經(jīng)過48 h復(fù)蘇后，發(fā)現(xiàn)兩組患者的感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),血乳酸水平均得到了顯著的改善，但兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變無顯著差異。還有研究發(fā)現(xiàn)[7]，使用參附注射液治療ICU感染性休克有顯著療效并且起效迅速,有很好的臨床意義。因此，在以后的研究當(dāng)中應(yīng)該注意聯(lián)合用藥，進(jìn)一步觀察其效果。

對(duì)于6%羥乙基淀粉130/0.4溶液等膠體液及林格液等晶體液對(duì)感染性休克患者臨床治療效果及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變，目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論。這可能與ICU患者病情比較復(fù)雜有關(guān)。不同的疾病也有可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)生差異。此外，相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究樣本量均不大，這就大大降低了研究的檢驗(yàn)效能。因此，需要大樣本研究，嚴(yán)格控制混雜因素進(jìn)一步研究不同復(fù)蘇液對(duì)感染性休克患者的復(fù)蘇效果。

[1] 伍義, 馬月丹, 吳壽坤. PICCO容量性指標(biāo)在感染性休克液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013,22(1):16-17,53.

[2] 魏曉勤. 早期充分復(fù)蘇對(duì)感染性休克患者預(yù)后的影響及護(hù)理[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2010,13(4):616-617.

[3] 賴軍華, 劉歡, 莫松. 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)對(duì)48例行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性評(píng)價(jià)[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013,42(1):67-69.

[4] 俞恩珠, 胡毅堅(jiān). 臨床藥師參與感染性休克患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2013,29(2):151-152.

[5] 黃磊, 張衛(wèi)星, 朱仲生, 等. 羥乙基淀粉130/0．4對(duì)慢性阻塞性肺病患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2006,29(12):11-13.

[6] 李宙, 覃鐵和, 王首紅, 等. 早期液體復(fù)蘇對(duì)老年感染性休克患者血管外肺水的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2011,21(31):3952-3956.

[7] 石一杰, 汪輝. 參附注射液治療ICU感染性休克的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013,10(6):47-48.